临床路径之合并路径

临床路径之合并路径临床路径之合并路径1序言临床路径在深入到医院的临床实际业务中，遇到一些无法回避的问题，针对特定人群，如老年病人，孕妇等，在一次住院后通常会采用首先进行路径内进行治疗，但在治疗过程中又因为病人的突出情况，由于当前程序支持的路径方案都不能完成突发情况的解决，而不得不中途退出，这就与医院尽一切办法提高病人临床路径指的指导思想有冲突。同时针对临床路径病人一次入院存在多种病发症时，系统中没有常见的病发症相匹配的并发症路径这也给临床路径的推广带来了不小的影响。针对前一段时间研发人员深入用户一线进行调研，针对类似问题与医院的专家进行深入交流，用户提出了这样的一种模式，即支持病人在一个科室的一次住院，同时进行多种疾病的治疗，将这些治疗方案标准化，以便支持将来的“DRGs付费”模式。2名词解释DRGs付费：将是临床路径应用从初期的“单病种付费”向多种付费用方式转变的一种发展趋势，并发症-合并症是“DRGs付费”中费用分组的重要依据。xx年5月，在上海召开的临床路径工作会议上，北京市卫生局介绍了试点DRGs付费试点改革工作的情况，这项政策将会逐渐推广应用。3现状分析目前，我们的临床路径产品中，当病人出现并发症/合并症时，如果添加路径外项目，则会增加路径的变异率，为了降低变异率，程序做了如下处理：1）将这些可能的并发症/合并症的治疗方案都第1页共8页定义到路径表中，内容可能会很多，这增加了路径表的复杂性；2）对于糖尿病.高血压.心脏病等这些常见多发病症的治疗方案，需要加入到每张路径表中，这种重复工作，增加了初始工作量和维护成本。3）在生成路径项目时会出现大量的可选路径项目由医生选择，这种方式易用性差，而且降低了医生的工作效率。上述分法都无法避免以下两个方面的问题1）无法针对标准路径.并发症/合并症进行分类统计分析，包括费用.标准住院日等。2）如果将来医保按“DRGs诊疗相关组”付费，无法进行针对性标准路径.并发症/合并症进行单独的费用监控和管理。4改进措施为了实现上述目标，从源头上增加程序灵活性，以适应不同用户的需求。最终程序提出了一个合并路径的一个概念，通过制订合并路径及使用合并路径的方式来满足并发症的路径内处理。下面就详细介绍关于合并路径涉及到的程序功能变化。临床路径设置在临床路径中的设置分为三方面：一是路径表；二路径设计；三其他设置.1.1路径表的设置在新增.修改路径表时，如图1所示临床路径信息的右上解增加了两个属于（首要路径.合并路径选项），对应的数据值保存在临床路径目录中的性质字段中，首要为0,合并路径值为1。如果选择合并路径的属性时，下方的参数中，“确诊天数n天入院时间超过确诊天数后不允许导入临床路径”的参数状态，质为不可用状态。同时合并路径不允许设置第2页共8页跳转接收病种。如果把设置好的路径用XML方式导出时，临床路径目录中的性质字段中记录是首要路径还是合并路径.1.2路径设计如果选择首要路径的设置方法与原有路径设置方式没有变化，所以本次介绍的主要是增加了合并路径的设计。合并路径设置主要包括以下几个方面。1）合并路径可以进行设置标准时间，但不作严格控制2)合并路径可以设置分子路径及分支阶段3)路径表设置中可以调用菜单中的导入评估功能为合并路径设置导入时的一些评估条件指标评定规则。4)合并路径设计中的阶段评估菜单按钮不可用，点击后弹出提示5)合并路径设计时，调用从XML文件导入，如果是首要路径的XML文件,导入时不导入评估4.1.3其他方面原有路径功能中对合并路径不能单独使用，所以禁用“添加患者版路径表”功能；禁用“出径登记表设计”功能。同时针对首要路径在图标显示方式也有明显区别。如图2。4.2临床路径应用合并路径在临床路径应用中，程序作了很大的修改，基本对原有临床路径的应用功能作了变动及延伸。4.2.1导入路径临床路径的导入，主要取决于病案首页中的病人诊断，而在病案首页中我们可以为病人设置多个病人诊断，即主要诊断与附属诊断。针对主要诊断的对应路径仍然是首要路径，而附属诊断则为合并路径使用的，所以针对路径的导入方式第3页共8页就分两种情况，一种是首要路径与合并路径一并导入；二是先导入首要路径再导入合并路径的方式。4.2,1,1一并导入当病人首页诊断中的附属诊断只有一个附合合并路径的导入条件，同是主诊断与有与Z配套的首要路径时，如图3执行导入功能时程序会弹出导入评估窗口，如图4如果导入时间不是病人的入科时间，则在导入评估中提供了一个路径起点的一个参数选项，该功能是在10.30.30中的另一个需求中同步修改的，功能的改进随升级说明放在重大改进说明中，本次就不在这里详细说明。点击确定后，程序会检查病人的从属诊断中是否有唯一匹配的合并路径，如果存在就弹出提示窗口，如图5在窗口中会显示符合从条件合并路径名称，并提示操作员后续操作。选择是以后程序又会弹出合并路径的导入评估，需要说明的是，合并路径的导入评估就是在设置路径表时制订的评估理由。如图64.2.1.2选择导入当从属诊断中符合多个合并路径条件的情况，在导入首要路径时程序确定后程序会弹出合并路径导入的选择窗口。图7通过选择合并证对应的诊断，一个诊断可能有多个符合条件的合并路径，如果有就会在下方的适用病人路径例表中显示出来。操作员只需要选择对应诊断及诊断对应的适用路径，点确定后就能导入合并路径，一次导入只能导入一个合并路径。如果需要导入多个合并路径时，就需要操作员再次操作右键菜单中的导入合并路径功能，通过再次调用导入合并路径的方式来打开图7中的合并路径导入的选择窗口。再次调出合并路径选择窗第4页共8页口中不再显示导入的合并路径。合并路径导入完成后会在路径表中显示如图8,合并路径导入的上限是5个超过5个合并路径在导入时程序会弹出提示禁止信息。4.2.1.3合并路径的导入如果首要路径在前一阶段未完成评估，这时在导入合并路径时程序就会弹出提示窗口，如图9在完成了上一阶段的评估且下一个时间阶段的首要路径未生成之前才能导入合并路径4.2.1.4菜单及其他菜单变化增加了合并路径的功能后，对原有功能菜单进行了重组，将新增加的“导入合并路径，取消合并路径，查看合并路径导入评估”，单独分一组别，把原编辑下的“查看导入评估，查看出径登记表，查看项目定义”，报告移到查看下。其他导入和取消合并路径时，更新“病人临床路径.合并路径个数”o针对已经入的临床路径对应的病人首页中的诊断，当诊断对应有导入路径时不允许修改，删除，如果需要进行调整请先对取消诊断对应的路径表。取消导入首要路径时，一并取消合并路径的导入。2.2生成项目临床路径的导入只是完成了病人使用路径的第一步。路径导入后接下来就是路径生成，在路径生成时会遇到首要路径与合并路径的路径项目，以及中途进入路径时病人原有第5页共8页医嘱在病人进入路径后的相应处理。本次程序在生成路径项目时有以下两个方改动2.2.1窗口变化生成路径的窗口发生了变化，增加了显示合并路径及合并路径对应项目的显示如101.在生成路径界面下方，，增加一个表格用于显示合并路径的项目，合并路径的项目显示在同一个表格中，不用区分显示是哪个合并路径的没有合并路径时不显示表格按钮缺省按主路径的缺省阶段列出路径项目，下方的“合并路径阶段选择”，弹出一个窗体，如图11,用于选择每个合并路径的分支路径和阶段。弹出的阶段选择界面，以最多显示5个分支路径来设计窗体高度，纵向排列每个分支路径的分支路及可选阶段。补充生成时，在补充生成的窗口中也分为上下两栏用于显示主要路径与合并路径对应项目如图124.2.2.2路径医嘱变化由于每一个路径中都有路径项目对的医嘱内容，有的合并路径的医嘱内容本身可能与首要路径医嘱相同或路径项目名称相同，这就会路径生成的数据处理带来了麻烦，但这又是无法避免的，因此在生成路径时程序按照以下规则进行约束。生成：如果首要路径与合并路径中设置的路径项目对应医嘱完全一样，则在路径生成对应医嘱时只产生一条记录，“病人路径执行”和“病人路径医嘱”仍然分别产生记录，只是指向同一条医嘱或病历记录。如果路径项目只包含一部分医嘱内容相同，则生成时仍然按项目设第6页共8页置条件生成。补充生成时：与首次生成的要求一样，就是路径名称可以不同，但路径对应的医嘱内容必须完全相同，如果全部对应的医嘱内容不同，则生成路径项目对应的医嘱内容，这样就会造成部分项目重复。所以在合并路径设置时尽可能不使用相同的医嘱，同时病历文件的设置中合并路径中的一些特殊医嘱如出院.转科等就不要设置。 病历始终不生成重复的，一个病历文件不会相同，只生成一个。取消生成：不支持一次性取消某个合并路径生成的所有项目，只能全部取消本次生成和单个项目取消生成。添加路径外项目:路径外项目直接与首要路径关联，合并路径中不能添加路径外项目。重新生成医嘱：检查项目对应的医嘱对应关系，按对应项目检查医嘱是否需要更新。增加医嘱：新开医嘱时会检查判断是否为路径外项目，如果当前病人路径表的合并路径数＞0,则同时要检查合并路径的阶段中是否定义了这些项目，以此来决定是否为路径外项目。 合并路径的生成：第一次生成合并路径，只能生成第一天的，不管前一个阶段是否是提前。注意：路径生成变化是本次改进的重点，难点所以请大家使用时特别注意阅读上述规则4.3评估路径的评估也是本次程序改进的重点，在原有评估窗口中增加了一个结束合并路径的功能按钮，如果路径中不存在合并路径时结束合并路径的选项按钮在介面中不显示。本次针对评估的介绍主要是有合并路径的前提下开展。在加入了合并路径后，在原有评估中就会涉及到正常，下一阶段提前，延后，变异第7页共8页等评估结果对合并路径使用时的影响・因此针对评估做出了2点限制。合并路径无需单独评估（路径表设计时已禁用评估指标及条件