AHA不稳定型心绞痛非ST抬高心肌梗死指南解读治疗策略选择3197

2007ACC/AHA不稳固型心绞痛/非ST抬高心肌梗死指南解读-------治疗策略选择美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）于2007年8月8日公布了新版不稳固型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊断指南，该版指南联合领域内5年来新的临床试验结果，对2002年版指南作出调整，本文迁就新旧指南中对于治疗策略的变化进行商讨。指南采纳了习用的介绍分类：I类介绍指所用的举措或治疗有凭证和（或）有共鸣，对患者有效、实用、有利；Ⅱ类介绍指所用的举措或治疗效益其证占有矛盾和（或）看法有分歧；IIa类的凭证或看法偏向于有利；Ⅱb类的证据或看法尚难确立获益或获益较小；Ⅲ类介绍指所用举措或治疗的凭证或共识为无效，甚至有害。凭证水均分为：A级凭证，资料来自多中心临床试验或荟萃剖析；B级凭证，资料来自个其他随机或非随机试验；C级凭证，资料来自专家共鸣看法、病例研究或规范治疗。一、初期侵入治疗与初期守旧治疗指南将初期侵入性策略定义为在进行无创性缺血评估或药物治疗失败以前行侵入性评估(诊断性造影并拟行血管重修术)；初期守旧策略则仅在增强药物治疗下无效或无创方法证明出缺血凭证的基础上考虑侵入性评估手段。(一)介绍水平：Ⅰ类：1.存在固执性心绞痛或血流动力学及电生理学不稳固,同时无严重归并症及侵入性手术禁忌症的患者,采纳初期侵入性策略(凭证水平:B级);2.初始稳固但有临床事件高风险,同时无严重归并症及侵入性手术禁忌症的患者,采纳初期侵入性策略(凭证水平:A级);Ⅱb类:1.初始稳固但有高升的临床事件发生危险性(包含肌钙蛋白阳性),同时无严重归并症及侵入性手术禁忌症的患者,初期守旧策略可作为一种选择予以考虑,应综合医生及患者的建议而定(凭证水平:C级);2．对于归并慢性肾功能不全的患者，选择初期侵入性策略是合理的(凭证水平:C级);Ⅲ类:1.对于有严重归并症如肝、肺功能衰竭者,因血管重修的手术风险以及因归并症的存在而从血管重修中获益较小,不介绍采纳初期侵入性策略(凭证水平:C级);2.不介绍对急性胸痛,但急性冠脉综合征的可能性较小的患者采纳初期侵入性策略(凭证水平:C级);3.不论临床凭证怎样,对不肯考虑血管重修的患者,不介绍行初期侵入性策略(凭证水平:C级);(二)总则最近几年来对于初期侵入性仍是初期守旧的策略之争辩向来没有停止，甚至越来越强烈，FRISCII、ISAR-COOL，TACTICS-TIMI18等研究的结果显示初期侵入性治疗优于初期守旧治疗，而初期的VANQUISH试验及2006年宣布的ICTUS试验则显示和初期守旧治疗对比，初期侵入性治疗在主要终点事件方面并没有差别。较之2002版的指南之偏向初期侵入性的看法，新的指南则作出某种回撤及微调。对两种治疗策略进行细化，并建议医生针对详细患者，依据其危险分层、有无重要归并症以及患者的个人意向等综合评定，同时推荐采纳临床试考证明有效的危险评估工具如PURSUIT,TIMI以及GRACE进行危险评分。(三)初期守旧策略的合理性初期守旧策略的长处在于对于稳固的患者，能够防止惯例行侵入性诊治手段所带来的潜伏并发症,并可降低医疗花费。但指南亦侧重指出，一旦采纳初期守旧策略，在采纳规范药物治疗的同时，稍后或于出院前应试虑各样无创性评估手段如激发（运动或药物）试验明确有无缺血凭证、心脏超声以认识是否存在左心功能不全，而考虑选择性侵入性评估手段，以明确患者能否会从血管重修术中获益。(四)初期侵入性策略的合理性对于发病24小时内无症状复发的患者，指南指出初期行冠状动脉造影能够明确冠脉的解剖状况，明确犯人血管并能够尽早合理选择进一步治疗方案，进而降低住院时间。且跟着更强的抗凝、抗血小板药物的出现，初期侵入性诊治手术围术期风险的降低而使之更拥有吸引力。上述药物的应用亦将冠状动脉造影分为住院马上和缓期（12-48小时后）。对马上行造影的支持凭证来自ISAR-COOL研究，在对全部急性冠脉综合征患者行增强药物治疗（包括口服及静脉应用的抗血小板制剂）的同时，随机即行造影的患者较之经过一段“冷却期”（均匀86小时）后行造影的比较组，其30天的死亡及心肌梗死的发生更少。更多的研究支持缓期的侵入性诊治，以为较之初期者减少围手术期的并发症，但指南亦指出：对造影术前药物的“稳固”作用，还没有凭证支持或正式的评估。(五)两种策略的对照指南对分别支持两种策略的临床研究结果进行了详尽剖析，特别对ICTUS的结果进行了剖析，该研究当选了从2001年7月到2003年8月共1200例NSTE-ACS患者。602例当选初期介入治疗组，596例当选择期介入治疗组，1年累计事件发生率分别为22.7％和21.2％，P＝0.33。1年的死亡率，两组均为2.5％。1年累计心肌梗死发生率初期介入组显然高于择期介入治疗组（15.0％vs10.0％；RR1.50；95％CI1.10－2.04；P=0.005），但再住院的比率初期介入组要少于择期介入组（7.4％vs10.9％；RR0.68；95％CI，0.47－0.98；P=0.04）。指南指出因为择期介入组较高的血管重修率（47％）以及心肌梗死定义过宽可能是致使初期介入组相对于择期介入组无优势的原由。同时联合对此外几个临床试验的剖析，指南以为对于两种策略的争辩依旧会连续，在新凭证出现以前，对于稳固的患者，何种治疗策略的选择取决医院的客观条件、医生对患者病情的评估及医生及患者对治疗策略的选择。(六)亚组人群的策略选择对于6个月内曾行PCI术者及既往CABG术者，指南介绍应初期行侵入性治疗策略，以明确病变。此外对于已知左室功能减退，如既往Q波心肌梗死史者，初期侵入性方案可使之获益，特别对于因三支或骨干病变所致者，可因更早获得CABG治疗而受益。初期侵入性策略在男女不一样性别间的差别，不一样的试验有不一样的结果。如FRISC-II和RITA-3中仅有男性患者受益，而TACTICS-TIMI18则无此差别。另较之男性来说，女性患者造影提示正常或稍微病变者更多，且对于低危的女性患者，初期侵入治疗可能因大出血而致使更差的临床结果。而对于高危的女性患者，CRP和BNP的高升较之肌钙蛋白更为明显。二、出院前危险分层介绍水平：Ⅰ类：1.无创的负荷试验介绍用于低危患者，以前须有12-24小时的无缺血期（静息或低活动量）或没心衰发生（C类凭证）；2．无创的负荷试验介绍用于中危患者，以前须有12-24小时的无缺血期（静息或低活动量）或没心衰发生（C类凭证）；3．试验方法的选择取决于静息心电图、患者的活动能力、当地的技术及设备。运动平板试验合用于有活动能力、静息心电图无动向ST段变化、无新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异样、起搏心律、预激及洋地黄应用的患者（C类凭证）；4．对于静息心电图动向ST段变化（≥0.1mV）、新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异样、预激的患者，若有活动能力，可考虑运动的影像学检查（B类凭证）；5．对于各样原由体力受限的患者可考虑药物激发的影像学检查（B类凭证）；6．对于增强药物治疗下仍不可以控制病情者，可直接行造影（B类凭证）；7．明确急性冠脉综合征患者，如不计划行冠状动脉造影和左室造影，介绍以无创方法（心脏超声和核素显像）评估左室功能（B类凭证）；指南指出急性冠脉综合征患者的治疗需要连续性评估，对患者预后的精准推断取决于最先的认真评估、发病最先几天病情发展、抗衡缺血和抗栓治疗的反响。Braunwald分型是预后的有效评估方法。应依据患者的临床状况详细剖析，PURSUIT、TIMI以及GRACE危险评分可用以划分高危患者，并具此认识哪些患者能够从更进一步的踊跃治疗（如低分子肝素及介入治疗）中获益。三、血管重修的选择(一)PCI的介绍水平：Ⅰ类：1．前述高危组患者，无严重归并症，冠脉解剖适于PCI术建议行初期PCI术；2．单或双支病变伴或不伴前降支近端病变，有大批存活心肌且无创检查提示高危者，建议行PCI或CABG术（凭证水平：B）；3．多支冠脉病变，适合的冠脉解剖，左室功能正常，无糖尿病的患者介绍行PCI或CABG术（凭证水平：A）；4．建议UA/NSTEMI患者行PCI术时惯例静脉应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂Ⅱa类：1．对于药物治疗中的静脉桥血管的冠状动脉旁路移植术后的患者，非再次冠状动脉旁路移植术适合人选，选择PCI术办理静脉桥血管的限制性或多处病变；（凭证水平：C）；2．单或双支病变伴或不伴前降支近端病变，有中等量存活心肌且无创检查提示缺血者，行PCI或CABG术是合理的（凭证水平：B）；3．单支前降支近端严大病变，PCI或CABG较药物治疗受益更大（凭证水平：B）；4．明显左骨干病变（>50％狭小）的患者，有血管重修指征但不适合行CABG术，行PCI术是合理的；造影时血流动力学不稳固者需行急诊PCI（证据水平：B）；Ⅱb类：1．非高危患者，单支或多支病变，一处以上病变需办理但成功的可能较低时行PCI术（凭证水平：B）；2．双或三支病变患者，存在前降支近端严大病变，伴经治疗的糖尿病或左心功能异样，冠脉解剖适于行PCI术，考虑PCI治疗（凭证水平：B）；Ⅲ类：1．单或双支病变不伴前降支近端严大病变，无缺血的症状或体征，或无创检查没心肌缺血凭证的患者，不介绍行PCI（或CABG）术（凭证水平：C）；2．无高危要素的UA/NSTEMI患者，单或多支病变，未经药物治疗，或伴以下一条以上者，不介绍行PCI术：a.仅小范围心肌存在危险（凭证水平：C）；b.拟办理的病变或犯人血管形态学提示成功率较低（凭证水平：C）；c.高危的围手术期死亡率（凭证水平：C）；d.非严大病变（<50％狭小）（凭证水平：C）；e.严重左骨干病变，适合行CABG（凭证水平：B）；3．不介绍对临床稳固的、犯人血管为连续闭塞病变行PCI术（凭证水平：B）；(二)CABG术的介绍水平：Ⅰ类：1．严重（>50％狭小）左骨干病变（凭证水平：A）；2．三支病变，在左室功能不全者（LVEF<50％）受益更大（凭证水平：A）；3．双支病变伴前降支近端严大病变，伴左室功能不全者（LVEF<50％）或无创检查提示缺血凭证（凭证水平：A）；4．不适合或不可以行PCI，最强守旧治疗状况下仍居心肌缺血（凭证水平：B）；5．单或双支病变伴或不伴前降支近端严大病变，存在大面积蓄活心肌且无创检查提示高危的患者介绍行CABG（或PCI）术（凭证水平：B）；6．多支病变、左室功能正常且无糖尿病的患者介绍行CABG（或PCI）术（凭证水平：A）；Ⅱa类：1．存在经过治疗的糖尿病的多支病变患者，以乳内动脉行CABG术受益大于PCI术（凭证水平：B）；2．存在经过治疗的糖尿病的多支病变的患者，以乳内动脉行CABG术是合理的（凭证水平：B）；3．多支隐静脉桥病变，特别供给前降支的桥血管存在严大病变，行再次CABG术是合理的（凭证水平：C）；4．单或双支病变伴或不伴前降支近端严大病变，存在中等面积蓄活心肌且无创检查提示缺血的患者，行CABG（或PCI）术是合理的（凭证水平：B）；5．单支前降支近端严大病变，PCI或CABG较药物治疗受益更大（凭证水平：B）；6．多支病变伴症状性心肌缺血者，行CABG术（或PCI）是合理的（凭证水平：B）；Ⅱb类：单或双支病变不伴前降支近端严大病变，存在少许存活心肌，不适于行PCI术的患者可考虑行CABG术；Ⅲ类：单或二支病变不伴前降支近端严大病变，无缺血的症状或体征，或无创检查没心肌缺血凭证的患者，不介绍行CABG（或PCI）术。整体来说，UA/USTEMI患者行PCI或CABG的指征与稳固型心绞痛者近似，高危患者伴左室功能不全、伴糖尿病、双支病变伴前降支近端严大病变、严重三支病变或左骨干病变者应建议行CABG。低危患者一般介绍药物治疗，能否选择血管重修治疗策略应依据患者的生活质量及意向，如在规范药物治疗下仍不可以改良症状，或生活质量及功能状态显然遇到影响，则可考虑血管重修治疗。四、总结美国的最新指南表现了对ACS治疗策略的奇妙均衡，较之2002年版的指南，有4方面的措辞奇妙改正。1．对于初期介入治疗的重申没有那么突出，这主要来自ICTUS试验（包含其长久随访）的结果。02年版中提到，假如没有高危特点，又没有禁忌证，初期介入与守旧均可（Ⅰa）。同时，对于频频ACS因为就诊而无现行缺血凭证或高危要素的患者，鼓舞初期介入（Ⅱa）。新版指南则撤消了这一Ⅱ介绍；对于高危患者的初期介入仍旧列入Ⅰa介绍，因为假如把包含ICTUS一并列入进行汇总，在现有的PCI实践系统下，初期介入整体也是获益的。可是，对初期介入的Ⅰa介绍仅限于高危要素的存在与拥有临床事件的风险。2．新版指南增添了Ⅱb介绍，特别是对于那些内科治疗能稳固的患者，保守治疗也是合理的，能否进行选择性介入治疗，更多的决定权留给医生与患者。3．新版指南的另一个鲜亮特点是不忘重申对浑身状况的重视，多次在Ⅰa介绍中出现“没有严重的浑身归并症及手术禁忌症”的字眼。4．特别在Ⅱb中增添了对有肾功能不全的患者进行介入是合理的，这可能是为了重申不可以让肾功不全患者失掉治疗时机，将肾功不全与浑身归并症（肝衰，肺衰，癌症）差别开来。笔者以为在治疗策略方面，新版指南更为符合临床实践，更为有实质操作性与参照价值。在初期介入的看法中包含了立刻（Immediate）与推迟（deferred）两个方面。非初期介入其实不清除介入治疗，对应的看法是选择性介入(selectiveinvasive)。实质上，假如认真阅读当前指南所鉴于的临床试验，包含FRISC-II,RIT