05-恶性浆膜腔积液概述-肿瘤内科学

恶性浆膜腔积液的诊治四川省肿瘤医院肿瘤内科任苑蓉

教学内容掌握恶性浆膜积液的常见病因；恶性浆膜积液的诊断和鉴别诊断；熟悉恶性浆膜积液发生机制；恶性浆膜积液的特征及辅助检查；了解恶性胸腔积液的发生机制及处理方法，恶性心包积液的治疗原则，恶性腹腔积液的处理方法恶性浆膜腔积液分类胸腔积液腹腔积液心包积液恶性胸腔积液(Malignant

pleuraleffusion，MPE)恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤常见的并发症。原因病例数（％）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)原发瘤不明（所有类型）95(7)生殖系肿瘤70(5)胃肠肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)

病因发病机制中央型胸水——肿瘤阻塞纵隔淋巴管、血管致胸水渗出增加、吸收减少。外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少。

临床表现症状：积液<300ml多无症状；积液>500ml可出现呼吸困难、无法平卧以及心律失常等症状。体征：听诊呼吸音减弱或消失患侧语颤减弱或消失叩诊浊音诊断方法影像学检查XRAY/CT明确病情疗效评估B超穿刺定位胸水检查：诊断性胸腔穿刺血性：50%~82.8%癌性胸水，增长迅速，抽而复生胸水肿瘤指标可与血清肿瘤指标同步升高细胞学检查：阳性率40～90％（65％），特异性>97%金标准----细胞学诊断、明确病理（基因检测）胸膜活检阳性率39～75％略低于细胞学；胸膜活检定位有盲目性且30％仅侵犯脏层胸膜胸腔镜诊断率94％De-Groot(1998)回顾总结1989-1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查：结果：17(50%)恶性，6(18%)TB，11(32%)阴性。

诊断方法治疗局部治疗+胸腔用药大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。全身化疗化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗（积液量<1/3为佳）。最佳支持静脉补充白蛋白利尿剂酌情使用抗感染，防治出血恶性胸水的局部治疗置管引流＋胸腔内药物注射胸腔穿刺抽液（感染、创伤风险较大）胸腔置管引流/闭式引流（最常用及首选方法）胸膜放疗放疗敏感首选（淋巴瘤等）注意放射性肺炎、心脏毒性胸膜剥离术机体情况许可预期寿命>3月胸腔细管置管引流置管位置：B超定位，常用：肩胛线或腋后线第7-8肋间；腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间置管深度：胸腔内10～15cm引流量一般<1000ml/天引流不畅常见原因：引流管胸腔内弯折血性/絮状胸水阻塞引流管处理方法：调整引流管长度、改变患者体位生理盐水定期冲管B超定位下抽取积液拔管指征：引流量<100ml/天，胸片显示肺复张

胸腔内药物治疗分类：硬化剂：刺激胸膜引起炎症粘连化疗药：抗肿瘤作用及胸膜粘连作用生物制剂：刺激免疫细胞释放细胞因子，促进胸膜纤维化增厚和粘连注意事项避免药物皮肤渗漏与肿瘤种植注射药物后应间隔15min变换体位持续数次可有发热、骨髓抑制、疼痛、肝肾损害等副反应主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少国内报道使用剂量40～180mg，RR50～90％主要治疗副作用为胃肠道反应，注意肾毒性和耳毒性（远期毒性）化疗药物--顺铂生物治剂—白细胞介素2文献报道的使用剂量100-200万U/次；RR60%-80%主要治疗副作用为寒战、发热及胸痛等，大剂量使用可出现骨髓毒性。恶性腹腔积液定义(Malignantperitonealeffusion，MPE)恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚，可以肿瘤侵犯腹膜引起也可是肿瘤阻塞淋巴管、静脉所致。病因消化道肿瘤（胃肠道恶性肿瘤、胰腺癌、肝癌）生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）其他：肉瘤、淋巴瘤等

发病机制癌症侵犯腹膜引起毛细血管通透性增加肿瘤压迫或血管、淋巴管栓塞全身状态低下－严重低蛋白血症临床表现症状：积液<500ml多无症状；积液>1000ml可出现腹胀、呼吸困难以及心律失常等症状。体征：移动性浊音蛙腹腹壁静脉曲张诊断影像学检查CT/MRI明确病情疗效评估B超穿刺定位腹水检查血性：30%~75%癌性腹水，增长迅速，抽而复生腹水肿瘤指标可与血清肿瘤指标同步升高（CEACA125CA199）细胞学检查：阳性率40～70％（50％），特异性>90%

Garrison(1986)报道腹水细胞学检查阳性率60％金标准----细胞学诊断、明确病理（基因检测）

诊断治疗局部引流+腹腔用药腹腔积液抽取暂时缓解症状腹腔积液抽取过快、过多易并发低蛋白血症、低血压（腹压骤降）以及水、电解质紊乱。全身治疗化疗或放疗敏感的肿瘤包括部分卵巢恶性肿瘤、淋巴瘤可采取全身化疗和局部放疗；腹腔静脉分流（有条件开展）。最佳支持静脉补充白蛋白（低蛋白血症常见）利尿剂酌情使用（门脉高压疗效较好）抗感染，纠正水、电解质紊乱腹腔积液抽取单纯穿刺放液对缓解症状见效，但复发率高；多次反复穿刺可能发生感染、水电解质失衡、蛋白丢失、穿刺部位种植等并发症；目前采取细针置管引流（与胸腔积液抽取相似）腹膜腔内化疗优点：获得比全身化疗高浓度的化疗药物；延长药物与肿瘤直接接触时间；不良反应小。药物：ADM(30-60mg)EPI(40-80mg)DDP(40-60mg)5-Fu(750-1000mg)等，但需注意腹腔感染、腹痛、发热、肠粘连、肠梗阻等不良反应。恶性心包积液定义(Malignantpericardialeffusion，MPE)恶性肿瘤引起的心包液体过度积聚；生理状态下心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用。病因肺癌乳腺癌白血病淋巴瘤恶性黑色素瘤最为常见，其次为胃肠道恶性肿瘤、肉瘤等。尸检结果显示恶性肿瘤患者心脏和心包受侵率为5%-12%，约一半病变侵犯心包，三分之一侵犯心肌，余下者可心包、心肌同时受侵。临床表现（心包填塞）心力衰竭呼吸困难、端坐呼吸心悸、头晕颈静脉怒张查体：心包摩擦音、心动过速、心音遥远、心律失常，心脏浊音区扩大，颈静脉怒张，肝肿大、腹水或下肢浮肿。诊断影像学检查CT/胸片明确病情疗效评估B超快速判断、穿刺定位（最有意义）烧瓶心心包积液检查（心包穿刺）抽取心包积液后做脱落细胞检查，一旦发现癌细胞，确诊。恶性心包液CEA水平升高，其敏感性高，可作为恶性心包积液常规辅助诊断手段。心包活检：较心包积液穿刺活检阳性率高，但对患者体质要求也高。

诊断金标准----细胞学诊断、明确病理（基因检测）治疗全身治疗无症状或症状很轻，没有血流动力学异常，应对化疗敏感的恶性肿瘤，如淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌进行全身治疗。治疗心包填塞：立即排液，抢救生命治疗心包腔置管引流+腔内给药（基本同胸腔内化疗）在超声引导下，将中