(2.5)-泌尿系统病例讨论

泌尿系统病例讨论病例1张××，女性，26岁。主诉：反复性尿频、尿急、尿痛1个月。现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。

体格检查：Bp120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。

问题1该病例有哪些临床特点？问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？问题3下尿路感染的诊断标准是什么？问题4留尿培养标本有哪些要求？问题5本例内科治疗措施有哪些？病例2肉眼血尿、水肿、乏力。董××，女性，57岁。主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。既往史：身体健康。体格检查：T36.7℃，P60次/分，R16次/分，Bp190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查：血常规WBC6.0×109/L、RBC2.56×1012/L、HGB83g/L、PLT177.0×109/L；尿常规PRO3+、BLD2+、LEU1+、WBC65.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF；肾功能CRE860μmol/L、BUN25.1mmol/L、UA680.6μmol/L、CO2CP15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。

问题1该病例有哪些临床特点？问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？问题4慢性肾衰的分期如何？问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？问题6本病例的治疗措施有哪些？

病例3患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。实验室检查1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。问题：1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？（第1组）2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效?（第1组）3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？（第2组）4患儿住院2周后，好转。拟于明日出院回家，请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。（第3组）5.（1）患儿使用激素治疗后，请指导家属居家后疗效判断与副作用观察。（2）请指导其如何做好家庭防护避免感染。（3）请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。（第4组）具体要求：1.尽量细化；

2.要讲清来龙去脉，保证你们发言之前把听众可能的疑惑都考虑到了；

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