DB3305T 166-2020医疗保障业务基层经办规范

ICS03.080.01CCSA16浙江DB3305省湖州市地方标准DB05/T166—2020湖州市市场监督管理局发布 7.1基本医疗保险参保人员出国(境)带药备案 10 8基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销 12 附录B(资料性)参保登记(除信息查询)、转移接续、慢特病种待遇备案、手工零星报销经办流程19 前言州市医疗保障局提出并归口。文件起草单位：湖州市医疗保障局、中国计量大学、湖州和德企业管理咨询有限公司。医疗保障业务基层经办规范移、就医管理、基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销等内容。本文件适用于湖州市乡镇(街道)、村(社区)医疗保障业务的经办,其他授权网点参照执行。范性引用文件仅该日期对应的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本GB/T27768社会保险服务总则定义GBT定义适用于本文件。乡镇(街道)、村(社区)和其他网点医疗保障业务的经办。4经办事项乡镇(街道)、村(社区)的经办事项清单根据国家医疗保障部门的政策进行事实更新。目前事项5参保5.1参保登记.1.1单位参保登记.1.1.1.1受理对象医疗保险的用人单位。.1.1.1.2受理资料件。.1.1.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。.1.1.1.4经办规则险种。.1.1.2业务初审位类型；单位参保登记时间。.1.1.3档案管理登记表》整理归档并移交。.1.1.4业务流程图见附录B。5.1.2职工参保登记(灵活就业人员)5.1.2.1受理.1.2.1.1受理对象本统筹区户籍参加过基本医疗保险的超龄人员；.1.2.1.2受理资料有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)。.1.2.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。.1.2.1.4经办规则月开始参保；断缴费三个月内续保的可以从中断缴费的月份开始续保；月减少且所有基本医疗保险费足额到账。.1.2.2业务初审.1.2.3结果反馈.1.2.4档案管理(灵活就业人员)》整理归档并移交。.1.2.6业务流程图图见附录B。5.1.3职工参保登记(在职职工)5.1.3.1受理.1.3.1.1受理对象.1.3.1.2受理资料以下材料：a加盖用人单位公章的《职工参保登记表》；b以下资料之一：持有外国人永久居留证的无需提交外国人工作许可证)。.1.3.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。.1.3.1.4经办规则.1.4.2业务初审——单位职工参保登记可以从上月和当月参保且不得早于医保单位参保登记年月;保险费需全部足额到账。.1.3.2业务初审内容包括：认明细中姓名；份证号码；.1.3.3档案管理交。.1.3.4业务流程图图见附录B。.1.4城乡居民参保登记.1.4.1.1受理对象——具有本统筹区的城乡居民(含在参保地领取浙江省居住证的城乡居民)；——非本统筹区户籍的中小学校(含幼儿园)的在校学生；——本统筹区内普通高等院校的全日制在校学生(以下统称大学生)。.1.4.1.2受理资料身份证或浙江省居住证。.1.4.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。.1.4.1.4经办规则疗保险实行集中参保缴费，符合条件的参保人员应在规定期限内向所在地村(社区)提出申请。理。见附录B。5.2参保信息查询.2.1参保单位参保信息查询.2.1.1.1受理对象法机关等其他单位。.2.1.1.2受理资料.2.1.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。到申请人的材料现场核对有效证件。.2.1.3结果反馈即时向用人单位送达《浙江省社会保险参保证明(单位专用)》。.2.1.4档案管理“有效身份证件复印件”、“介绍信”等整理存档。图见附录C。.2.2参保人员参保信息查询.2.2.1.1受理对象法机关等其他单位。.2.2.1.2受理资料——参保人员申请的，提交本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)；——行政、司法机关单位申请的，提交介绍信、本人有效身份证件。.2.2.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。到申请人的材料现场核对有效身份证件。即时向申请人送达《浙江省社会保险参保证明(个人专用)》。“有效身份证件复印件”、“介绍信”等整理存档。见附录C。5.3参保信息变更登记.3.1单位参保信息变更登记.3.1.1.1受理对象内参加基本医疗保险的用人单位。.3.1.1.2受理资料佐证材料。.3.1.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。.3.1.1.4经办规则部门变更登记的联系单。员收到材料后即时完成业务初审工作并告知结果，审核内容包括：保信息变更登记表》及相关材料整理存档并移交。见附录B。.3.2职工参保信息变更登记.3.2.1.1受理对象.3.2.1.2受理资料——本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)；.3.2.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。.3.2.1.4经办规则。.3.2.3档案管理参保信息变更登记表》及相关材料整理存档并移交。.3.2.4业务流程图见附录B。5.3.3城乡居民基本医疗保险参保信息变更.3.3.1.1受理对象.3.3.1.2受理资料本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)；.3.3.1.3受理途径本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。员收到材料后即时完成业务初审工作并告知结果。审核内容包括：身份证件及提供的相关资料是否真实有效；——城乡居民基本医疗保险参保人员参保信息发生是否符合政策的变化。居民参保信息变更登记表》及相关材料整理存档并移交。见附录B。医疗保险关系转移接续转移接续手续办理6.1.1受理员。——本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件);本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。其他不符合转入条件的不予办理。业务初审现场受理并完成审核工作并告知结果，审核内容包括：是否在本统筹区内参加基本医疗保险；保人是否符合转入条件。档案管理凭证》、《基本医疗保险关系转移接续申请表》整理存档并移交。业务流程图见附录B。出具《参保凭证》6.2.1受理内已经中断基本医疗保险关系的参保人员。本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)。本统筹区内乡镇(街道)、社区经办网点受理业务申请。医保个人账户未完成划账的不能办理；业务初审确认是否在本统筹区内中断医保关系；认个人账户无欠费情况。结果反馈档案管理业务流程图见附录C。7.1基本医疗保险参保人员出国(境)带药备案7.1.1受理在出国(境)期间需携带药品持续治疗慢性疾病的基本医疗保险参保人员。——由二级及以上定点医疗机构填写并盖章的《湖州市基本医疗保险参保人员出国(境)带药备——有效签证或出国任务批件(确认件)原件或复印件；——本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)。本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。。业务初审员收到材料后即时完成业务初审工作并告知结果，审核内容包括：确认参保人是否有慢性疾病备案；——确认备案表是否加盖二级及以上定点医疗机构业务专用章。档案管理《湖州市基本医疗保险参保人员出国(境)带药备案表》整理归档。业务流程图流程图见附录C。基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇备案7.2.1受理属于本统筹区内基本医疗保险规定慢特病病种的参保人员。——本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人的有效身份证件)。本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。业务初审员收到材料后即时完成业务初审工作并告知结果，审核内容包括：名、身份证号；保待遇享受期；诊疾病名称和确诊时间。档案管理业务流程图见附录B。异地长期居住人员备案7.3.1受理本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人的有效身份证件)；本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。理后三个月内不能取消；办理后本地不能刷卡，本地产生的医疗费不能报销。业务初审名、身份证号；保待遇享受期；地长期居住地。业务流程图见附录D。基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案7.4.1受理内参加职工基本医疗保险的人员。和被授权人有效身份证件。本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。授权人需参加本统筹区职工基本医疗保险；被授权人需在浙江省内参加基本医疗保险；——授权人和被授权人为近亲属(父母、子女、配偶)。业务初审初审工作并告知结果。业务流程图见附录D。8基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销1门诊费用报销8.1.1受理的参保人员。效医疗费用发票、门(急)诊病历、医疗费用清单(医院盖章)、检查化验报告；等部门出具的相关证明材料。——本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)；本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。——在本统筹区外药店购药的费用不予报销(谈判药除外)；.2业务初审名、身份证号；保待遇享受期；.3档案管理.4业务流程图见附录B。2住院费用报销8.2.1受理的参保人员。——有效医疗费用发票、出院记录或出院小结、医疗费用清单(医院盖章)、检查化验报告单；明材料；——本人有效身份证件(代办需提供本人和代办人有效身份证件)；本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。疗保险支付范围；.2业务初审内容包括：名、身份证号；保待遇享受期；.3档案管理.4业务流程图见附录B。3生育津贴支付8.3.1受理内符合法定生育条件的生育保险参保人员。育待遇申请表；——社会保障卡复印件(本人签名)。本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。——本统筹区内生育保险连续缴费满12个月(含生产当月)。.2业务初审为本统筹区内职工生育保险参保人员；.3档案管理小结等相关材料整理归档并移交。.4业务流程图见附录B。4生育医疗费支付8.4.1受理医疗保险参保人员。育保险待遇申请表；——社会保障卡复印件(本人签名)。本统筹区内乡镇(街道)经办网点受理业务申请。——本统筹区内职工基本医疗保险连续缴费满12个月(含生产当月)；.2业务初审.3档案管理材料归档并移交。.4业务流程图见附录B。.5未就业配偶医疗待遇核准支付8.5.1受理育待遇申请表；——未就业配偶承诺书(可现场填写)；——社会保障卡复印件(本人签名)。本统筹区内乡镇(街道)、村(社区)经办网点受理业务申请。统筹区内参加基本医疗保险的男职工；险连续缴费满12个月(含生产当月)。.2业务初审.3档案管理.4业务流程图见附录B