肠外营养支持的合理应用

肠外营养支持的合理应用

卫生部北京医院普外科韦军民现在是1页\一共有57页\编辑于星期四二十世纪医学的重要成就抗生素的发展麻醉技术的进步重症监护器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版营养支持现在是2页\一共有57页\编辑于星期四内容营养不良的发生率及后果规范化的围手术期肠外营养支持现在是3页\一共有57页\编辑于星期四PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中国老年外科病人41.6%中国大城市医院调查10-12%（2005—2007年15098例）McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..现在是4页\一共有57页\编辑于星期四住院病人营养不良发生率

NutritionalStateAssessment国家病人类型营养不良的发生率英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28中国老年外科病人41.6梗黄病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟.外科老年住院患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..现在是5页\一共有57页\编辑于星期四PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatients

69%

AdequateNutritionalState21%

ModeratelyMalnourished10%

SeverelyMalnourishedDetskyetal.JPEN1987现在是6页\一共有57页\编辑于星期四营养不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长现在是7页\一共有57页\编辑于星期四营养不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄现在是8页\一共有57页\编辑于星期四营养不良的后果

EffectsofMalnutrition心脏功能正常营养不良心肌变薄现在是9页\一共有57页\编辑于星期四营养不良及其后果（外科）体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升现在是10页\一共有57页\编辑于星期四营养不良与并发症增加（外科)营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍

足部截肢无营养不良病人，86%伤口正常愈合营养不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.Surg

Am1984Buzbyetal.AmJSurg1980

Hickmanetal.JPEN1980

Klidjianetal.JPEN1982现在是11页\一共有57页\编辑于星期四累积死亡率

住院月数Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,JägrénC,HellströmK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

%死亡率现在是12页\一共有57页\编辑于星期四术前营养不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867现在是13页\一共有57页\编辑于星期四营养不良风险–住院费用

每个病人花费(美元)

Pneumonia IntestinalSurgery ComplicationsReillyJetal.JPEN1988

现在是14页\一共有57页\编辑于星期四住院时间营养不良增加住院时间和花费重度轻度正常营养状态天数Robinsonetal.JPEN1987现在是15页\一共有57页\编辑于星期四规范化的肠外营养支持现在是16页\一共有57页\编辑于星期四The”Kabifamily”OnTPNsince1986现在是17页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养支持的发展概况1952年法国的外科医生RobertAubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。

1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的FrancisMoore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1理论现在是18页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养支持的发展概况

1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvidwretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。1967—1968年，美国费城医学院附属医院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars与JonathanRoads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。现在是19页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养支持的发展概况70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。现在是20页\一共有57页\编辑于星期四著名的Dudrick和Wilmore犬口服营养Oralfood静脉营养PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)现在是21页\一共有57页\编辑于星期四营养与临床结局当前证据得到的结论重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.现在是22页\一共有57页\编辑于星期四Indications:

ParenteralNutritionNon-functionalgastrointestinaltractInabilitytousethegastrointestinaltractintestinalobstructionperitonitisintractablevomitingseverediarrheahigh-outputenterocutaneousfistulashortbowelsyndromeseveremalabsorption.

NeedforbowelrestPalliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA现在是23页\一共有57页\编辑于星期四围手术期PN推荐意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；现在是24页\一共有57页\编辑于星期四推荐意见3.围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。4.中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；（A）5.术后PN支持：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）现在是25页\一共有57页\编辑于星期四推荐意见6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）；7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；现在是26页\一共有57页\编辑于星期四推荐意见8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）；9.营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。现在是27页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养支持的要点（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予肠外营养；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；

不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。现在是28页\一共有57页\编辑于星期四重症病人营养支持的要点严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症现在是29页\一共有57页\编辑于星期四接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸重症病人营养支持要点现在是30页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养支持治疗的禁忌症胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。现在是31页\一共有57页\编辑于星期四NutritionalRequirementsCarbohydrates

– Stablepatient: 50%–65%ofcalories（05g∕kg∕d200-300g∕d)Diabetesmellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,maybenefitfrom–

carbohydrates(about30%ofcalories)– lipids(about50%ofcalories)现在是32页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养成分的组成脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，10～30%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。现在是33页\一共有57页\编辑于星期四脂肪乳剂长链脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。中链脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。结构脂肪乳剂、ω-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。现在是34页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养成分的组成氨基酸：机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模式。现在是35页\一共有57页\编辑于星期四谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，，是一种必须氨基酸。现在是36页\一共有57页\编辑于星期四维生素和微量元素在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，2~3周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成……肠外营养1个月以上的必须给予补充现在是37页\一共有57页\编辑于星期四营养液配方的确定营养支持治疗的原则营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成应采用双能源供给热量，30~50%的非蛋白质热量由脂肪供给热/氮比应在100~150kcal/1g范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等现在是38页\一共有57页\编辑于星期四营养液配方的确定完全胃肠外营养的热/氮/天需要量患者状态热量（kcal/kg/d)氮量(g/kg/d)

基本需要20~250.1~0.15中度应激25~300.15~0.2重度应激30~450.2~0.25现在是39页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养的并发症损伤并发症------血气胸及神经血管损伤等并发症。感染并发症------局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。代谢并发症------糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。现在是40页\一共有57页\编辑于星期四胃肠外营养的输入途径根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。现在是41页\一共有57页\编辑于星期四肠外营养（PareteralNutrition,PN）

与中心静脉导管肠外营养（PareteralNutrition,PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；肠外营养混合液（AllInOne）的渗透压高达1000－1500mOsm/L；PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；许多药物的血管有刺激。现在是42页\一共有57页\编辑于星期四中心静脉导管的优点高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；现在是43页\一共有57页\编辑于星期四中心静脉导管并发症插管并发症：－血胸和气胸；－血肿：动脉和静脉损伤；－神经损伤：臂丛神经；－胸导管损伤：左侧易见；－纵隔损伤：积液，血肿；－空气栓塞；－位置异常：颈内、对侧；－心率失常。现在是44页\一共有57页\编辑于星期四中心静脉导管并发症2.导管感染并发症：1－3％－穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；－营养液污染；－细菌易位。3.导管置留期并发症；－静脉血栓（材料相关）；－空气栓塞。现在是45页\一共有57页\编辑于星期四导管感染并发症现在是46页\一共有57页\编辑于星期四电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.现在是47页\一共有57页\编辑于星期四PICC现在是48页\一共有57页\编辑于星期四PICCPICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年现在是49页\一共有57页\编辑于星期四 PICC导管特点导管材料为硅胶，柔软，弹性好。是一条放射