缺血性卒中的病理生理机制

缺血性卒中的病理生理机制高山北京协和医院神经内科2012年1月22日上传叩诊锤论坛现在是1页\一共有110页\编辑于星期三穿支动脉疾病大动脉病变心脏病变其他原因现在是2页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制心脏病变现在是3页\一共有110页\编辑于星期三现在是4页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制心脏的栓子脱落房颤现在是5页\一共有110页\编辑于星期三二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数<35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO现在是6页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制心脏的栓子脱落房颤非房颤其他心脏疾病现在是7页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制心脏的栓子脱落大动脉病变房颤非房颤其他心脏疾病现在是8页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是9页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变现在是10页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变现在是11页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变颈总动脉（CCA）现在是12页\一共有110页\编辑于星期三ACOA开放VA→ECA→ICAPCOA开放现在是13页\一共有110页\编辑于星期三椎动脉造影时，前后循环同时显影现在是14页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变颈内动脉（ICA）现在是15页\一共有110页\编辑于星期三ACOAPCOAOA现在是16页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变大脑中动脉（MCA）现在是17页\一共有110页\编辑于星期三现在是18页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变现在是19页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变锁骨下动脉（SubA）现在是20页\一共有110页\编辑于星期三正常情况下椎动脉血流方向SSS时椎动脉血流方向现在是21页\一共有110页\编辑于星期三锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程IIIIII现在是22页\一共有110页\编辑于星期三椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变现在是23页\一共有110页\编辑于星期三SSS盗血通路：VA－VA对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端现在是24页\一共有110页\编辑于星期三SSS盗血通路：BA－VA基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端现在是25页\一共有110页\编辑于星期三SSS盗血通路：PCA－BA－VA大脑后动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端现在是26页\一共有110页\编辑于星期三SSS盗血通路：枕动脉－VA颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉锁骨下动脉远端现在是27页\一共有110页\编辑于星期三盗血与临床的关系锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度有关吗？同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA有关吗？基底动脉是否参与盗血与椎基底动脉系统TIA有关吗？现在是28页\一共有110页\编辑于星期三盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系45例病人行血管造影检查P=0.000闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重现在是29页\一共有110页\编辑于星期三同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA无关P=0.54现在是30页\一共有110页\编辑于星期三判断BA是否参与盗血很重要P<0.05高山，黄一宁，刘俊艳等，锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系，中华神经科杂志，2004，37（2）：139-143P=0.54同侧椎动脉盗血程度与TIA无关BA是否参与盗血与TIA有关现在是31页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变椎动脉颅外（VAex）椎动脉颅内（VA）基底动脉（BA）现在是32页\一共有110页\编辑于星期三通过甲状颈干供应到颅内椎动脉ECA-枕动脉供应到颅内椎动脉VA颅外段闭塞VA全程或颅内段的闭塞对侧VA供应到BABA近端闭塞颈内动脉供应BA近端现在是33页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是34页\一共有110页\编辑于星期三动脉粥样硬化动脉粥样硬化危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄----现在是35页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是36页\一共有110页\编辑于星期三内膜增厚（黑色箭头）中层变薄内有血栓形成（蓝色箭头）没有炎性细胞浸润现在是37页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是38页\一共有110页\编辑于星期三病理改变动脉壁全层增厚炎性细胞全层浸润现在是39页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是40页\一共有110页\编辑于星期三第六天3个月T1-第一天T1-第六天T1-3个月一年动脉夹层现在是41页\一共有110页\编辑于星期三现在是42页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是43页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他现在是44页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死现在是45页\一共有110页\编辑于星期三大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞？如何导致脑梗死的发病机制?现在是46页\一共有110页\编辑于星期三机制大动脉粥样硬化缺血性卒中现在是47页\一共有110页\编辑于星期三斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉现在是48页\一共有110页\编辑于星期三斑块延伸或血栓形成穿支动脉梗死机制：载体动脉斑块堵塞穿支现在是49页\一共有110页\编辑于星期三载体斑块堵塞穿支联合斑块延至穿支穿支口形成的微小粥样病变1989年，Caplan教授根据病理画的图CaplanLR.Neurology.1989Sep;39(9):1246-50现在是50页\一共有110页\编辑于星期三载体动脉斑块堵塞穿支现在是51页\一共有110页\编辑于星期三2010年皮层下单一梗死灶的位置和其载体动脉病变关系分析梗死灶小血管病所致？粥样硬化所致？现在是52页\一共有110页\编辑于星期三Hyun-WookNah,---JongS.Kim.Stroke.2010;41:2822-2827.现在是53页\一共有110页\编辑于星期三现在是54页\一共有110页\编辑于星期三载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样斑块现在是55页\一共有110页\编辑于星期三机制：动脉-动脉栓塞现在是56页\一共有110页\编辑于星期三动脉到动脉栓塞多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）脑结构影像学无梗死灶，MES（+）现在是57页\一共有110页\编辑于星期三动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或区域性梗死MES（+）现在是58页\一共有110页\编辑于星期三分水岭区对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点）B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区现在是59页\一共有110页\编辑于星期三PET计算OEF比值：交界区/皮层DerdeynCP,SimmonsNR,AJNRAmJNeuroradiol.2000Apr;21(4):631-863例ICA慢性闭塞交界区无病灶现在是60页\一共有110页\编辑于星期三白质和皮层OEF的比值狭窄侧对侧正常ICA狭窄单纯灌注降低不是导致交界区梗死的元凶OEF比值：交界区/皮层无差别现在是61页\一共有110页\编辑于星期三病理？现在是62页\一共有110页\编辑于星期三30-40年代交界区梗死小动脉闭塞，呈白垩色血栓性动脉炎thromboendarteriitis血栓性血管炎thromboangiitis血流下降，血流紊乱三种解释或有些小动脉是通畅的现在是63页\一共有110页\编辑于星期三病人资料颈动脉闭塞：5例颈动脉通畅：3例，有持续严重低血压过程颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加重1964年，Romanul的13例交界区梗死动脉病理现在是64页\一共有110页\编辑于星期三其中一例，双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死现在是65页\一共有110页\编辑于星期三小动脉总体情况有病变（大多数）正常、通畅供应交界区梗死的小动脉有病变的小动脉仅发生在供应梗死灶的小动脉常见小血管病的病理改变：（脂质玻璃样变，纤维素样坏死）没有见到现在是66页\一共有110页\编辑于星期三纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质大量血小板聚集现在是67页\一共有110页\编辑于星期三但作者所得出的，是当时情况下更为大家所接受的结论灌注降低，血流紊乱淤滞，导致交界区梗死作者应该得出的结论是单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因栓塞是一个更重要的原因现在是68页\一共有110页\编辑于星期三颈动脉狭窄—交界区梗死机制50-60年代血流淤滞动脉到动脉栓塞FisherandTurner1954年也有不同的声音但Fisher是困惑的动脉到动脉栓塞1957年这个困惑后来Caplan帮他解决了现在是69页\一共有110页\编辑于星期三PollanenMS.ArchPatholLabMed,1989,113:1139–1141PollanenMS.CanJNeurolSci,1990,17:395–398血小板血栓？？？？人们认识到一个现象或事实：低血流部位不易造成血小板白色血栓是不是还应该是栓塞？现在是70页\一共有110页\编辑于星期三BealMF.Neurology.1981Jul;31(7):860-5;RICA粥样硬化性狭窄交界区梗死现在是71页\一共有110页\编辑于星期三胆固醇结晶血流淤滞造成的X胆固醇结晶现在是72页\一共有110页\编辑于星期三1994年，Masuda，15例颈动脉粥样斑块栓塞病理微小栓子终末皮层动脉交界区梗死足够大的栓子或含有纤维蛋白皮层梗死皮层动脉MasudaJ.Neurology.1994Jul;44(7):1231-7现在是73页\一共有110页\编辑于星期三回顾病理认识的过程：50年代中期，提出单纯低灌注概念60-70年代，小动脉内是白色血小板血栓解释：血流缓慢淤滞造成血栓形成70年代后，提出质疑血流缓慢不容易出现白色血小板血栓70年代后，栓子堵塞可以造成交界区梗死交界区梗死：低灌注可以栓子也可以？？？现在是74页\一共有110页\编辑于星期三1998年Caplan&Hennerici栓子清除下降学说现在是75页\一共有110页\编辑于星期三50%KSWong,GaoS,AnnalsofNeurology2002;52:74-8130例MCA狭窄梗死16例交界区梗死TCD-MES现在是76页\一共有110页\编辑于星期三栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞AlexFörster,NatClinPractNeurol.2008Apr;4(4):216-25.单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险现在是77页\一共有110页\编辑于星期三栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的？现在是78页\一共有110页\编辑于星期三进入到微小血管内的栓子被清除的过程纤溶和冲刷栓子外溢现在是79页\一共有110页\编辑于星期三纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通现在是80页\一共有110页\编辑于星期三存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程现在是81页\一共有110页\编辑于星期三栓子外溢的过程各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外现在是82页\一共有110页\编辑于星期三大一点血管（直径>20um）栓子外溢与血流再通情况栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通栓子及时外溢组织正常栓子不能及时外溢侧枝不好组织坏死现在是83页\一共有110页\编辑于星期三栓子完全外溢后血流才有可能再通更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常现在是84页\一共有110页\编辑于星期三纤溶/冲刷栓子外溢栓子被清除掉了现在是85页\一共有110页\编辑于星期三现在是86页\一共有110页\编辑于星期三大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉（颅内有发出穿支的大动脉）3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落（栓子清除下降）2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）现在是87页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死现在是88页\一共有110页\编辑于星期三内有血栓形成如何导致脑梗死的？烟雾病者管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？现在是89页\一共有110页\编辑于星期三YasuyukiIguchi,atal.TakeshiInoue.MicroembolicsignalsareassociatedwithprogressionofarteriallesioninMoyamoyadisease:Acasereport.JournaloftheNeurologicalSciences260(2007)253–255记录到大量MES是血栓形成期，活动、进展10天后现在是90页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死现在是91页\一共有110页\编辑于星期三大动脉炎患者微栓子监测18例TA患者4例MES(+)阳性率22%动脉--动脉栓塞直接证据EmreKumraletc.MicroembolusDetectioninPatientsWithTakayasu’sArteritis.Stroke2002;33;712-716现在是92页\一共有110页\编辑于星期三10天后YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010现在是93页\一共有110页\编辑于星期三栓子来源？DTCD发泡试验排除右向左分流不支持心源性栓塞YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010现在是94页\一共有110页\编辑于星期三可能性不太大心脏检查往往是正常的不允许大栓子通过现在是95页\一共有110页\编辑于星期三CCA残端YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010现在是96页\一共有110页\编辑于星期三CCA残端血栓形成YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010现在是97页\一共有110页\编辑于星期三现在是98页\一共有110页\编辑于星期三病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死现在是99页\一共有110页\编辑于星期三如何导致脑梗死的？动脉夹层管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？现在是100页\一共有110页\编辑于星期三D.H.Benninger,MechanismofIschemicInfarctinSpontaneousCarotidDissection.Stroke.2004;35:482-485.100%提示动脉到动脉栓塞机制低灌注/栓子清除下降（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）作者得出结论：颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制---是血栓栓塞性梗死（