昏迷护理抽搐护理压疮护理

昏迷护理抽搐护理压疮护理第1页，共52页，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人的护理第2页，共52页，2023年，2月20日，星期五

昏迷的概念

昏迷是脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和、或生理损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上急诊急救时常遇到的急危重症之一。广义的昏迷包括了病人不同程度的意识障碍，即意识内容障碍和觉醒障碍两个方面。因此，从广义上来讲，当患者出现意识模糊、精神错乱、谵望状态这些意识内容障碍和嗜睡、昏睡、意识丧失等觉醒障碍都可以广泛地称为昏迷。而狭义的昏迷则是最严重的意识障碍，也就是患者出于一种意识持续中断或完全丧失的状态。近年来由于对昏迷认识的提高，临床上也有人将以意识障碍和颅内压增高为主要表现的昏迷称为急性脑功能障碍衰竭。第3页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏

迷

的

常

见

病

因

如何对昏迷的病因进行问诊及病史调查是社区医质生面对病人时首先要解决的问题，目前临床尚无统一的病因分类方法，较常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，一、颅内疾病（1）感染性疾病：脑炎、脑膜炎、颅内静脉窦炎、脑

寄生虫病、肉芽肿（2）脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑缺血

、脑梗塞、

高血压脑病。（3）脑占位性疾病：肿瘤、脑脓肿（4）颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤后颅内血肿

（硬膜外血肿、硬膜下血肿）颅骨骨折（5）颅内压增高综合症与脑疝形成（6）癫痫

第4页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏

迷

的

常

见

病

因二、颅外疾病

（1）重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的中毒性脑病。（2）内分泌及代谢障碍性疾病：垂体性脑病、甲状腺危象、黏液水肿性昏迷、肾上腺皮质功能减退性昏迷、尿毒症性脑病、肺性脑病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒症。（3）心源性脑病：见于阵发性心动过速，房室传导阻滞，病态窦房结综合症。

（4）水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、低氯性碱中毒。（5）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，农药、植物类（毒磨菇等）中毒，药物（如安眠药、麻醉药、抗精神病药等）中毒，动物类（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。（6）物理性及缺氧性损害：高温中暑、（热射病、日射病）触电、淹溺、高山病。第5页，共52页，2023年，2月20日，星期五

护理评估

1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况

2.既往健康状况

身体状况3.了解有无意识障碍及其类型

4.判断昏迷（意识障碍）的程度

5.神经系统检查：伴随症状与体征

6.实验室及其他检查：

①实验室检查

②

EKG、EEG、DCT、超声心动图，其他电生理

检查等。

③影象学检查:CT、ECT、MRI、DSA

等第6页，共52页，2023年，2月20日，星期五

昏迷程度的评估

一般情况将昏迷程度分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和过度昏迷1.轻度昏迷患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。第7页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷程度的评估2.中度昏迷患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。3.重度昏迷患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。4.过度昏迷患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。第8页，共52页，2023年，2月20日，星期五

Glasgow昏迷评分表

睁眼计分语言计分运动计分自动睁眼

4分有定向力

5分能按吩咐做肢体活动

6分

言语呼唤后睁眼3分对话混乱

4分肢体对疼痛有局限反应5分疼痛刺激后睁眼

2分不适当的用语

3分肢体有屈曲逃避反应

4分对疼痛刺激无睁眼

1分不能理解语言

2分

肢体异常屈曲

3分无言语反应

1分肢体直伸2分肢体无反应

1分第9页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

轻度昏迷：13分-14分。

中度昏迷：9分-12分。

重度昏迷：3分-8分

低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有

2T

的评分。

注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GCS量表总分范围为3－15分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。若GCS评分为3－6分说明病人预后差，7－10分为预后不良，11－15分为预后良好。应用GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。第10页，共52页，2023年，2月20日，星期五

治疗

昏迷一旦发生，无论是何原因，都提示病情危重，患者必须尽快得到有效的现场急救。1.昏迷的现场急救原则（1）所有患者均需要去医院做进一步诊治，故应尽快将患者送医院，留在家中或社区观察治疗将不利于患者（图2）。（2）保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容反流导致的误吸。因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。2.支持疗法及对症治疗供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。3.病因治疗根据导致昏迷的原发疾病及原因采取有针对性的治疗措施，如针对感染采用抗生素治疗、针对缺氧性昏迷的供氧措施、针对低血糖的补充糖类措施等。第11页，共52页，2023年，2月20日，星期五

昏迷患者的护理常规

（一）观察要点

1.严密观察生命体征（T

P

R

BP）

2.

评估GLS

意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3.观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。4.

注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

第12页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的护理常规（二）护理要点

1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、

变形及神经麻痹。

5.促进脑功能恢复：抬高床头30~45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

第13页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的护理常规6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时注意无菌技术7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡、修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高度抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舍颊部；固定各种管路，避免滑脱。

第14页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的护理常规

9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位清洁、平整。每1—2小时翻身一次。

11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

第15页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的护理常规

健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。第16页，共52页，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的护理常规（三）健康教育

1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。第17页，共52页，2023年，2月20日，星期五抽搐病人的护理第18页，共52页，2023年，2月20日，星期五评估评估和观察要点

评估抽搐的发生时间，持续时间，次数，诱因，过程，部位，性质及既往史等。

评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁等。了解患者头颅影像，电解质，脑电图检查检查结果等。

第19页，共52页，2023年，2月20日，星期五抽搐时的护理1、保护患者免受外伤或坠床，勿用力按压其肢体，以免引起骨折2、以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿之间，防治舌唇及颊粘膜咬伤3、保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，防治舌后坠，有假牙应取出，立即侧卧，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。

第20页，共52页，2023年，2月20日，星期五癫痫持续状态的护理除上述各项抽搐护理外，应按昏迷处理。重点防止分泌物吸入肺内造成肺炎等并发症。立即给予相应的镇静药物，以静脉用药为主，发作控制后还应维持用药，切勿强行灌喂药物，待醒后能口服再改用口服药物。第21页，共52页，2023年，2月20日，星期五癫痫发作时的安全护理当患者癫痫突然发作时切记不要离开患者，应边采取保护措施边大声呼救他人赶来共同急救。第22页，共52页，2023年，2月20日，星期五发作后的护理1、嘱安静休息，按医嘱按时督促病人服药。2、有的患者发作后会出现一段时间意识朦胧状态，应注意观察防止病人伤人或自伤、出走等意外3、如有大小便失禁，应及时更换衣裤，保持干燥清洁。4测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银5、患者身旁要有人陪同。第23页，共52页，2023年，2月20日，星期五避免如驾驶员、高空作业、易疲劳及生活不规律等不适合的职业。工作生活中应减少或避免精神、感觉刺激改掉不良生活习惯及生活规律外出时携带由姓名、住址、联系电话及病史的个人资料用药及安全知识指导婚育知识教育健康教育第24页，共52页，2023年，2月20日，星期五

抽搐的急救护理措施

（1）立即让病人原地平卧，头偏向一侧并略向后仰，颈部稍抬高，松解衣领、皮带或绥带等。（2）保持病人呼吸道通畅、吸氧，防止舌根后坠，对强直阵挛型持续发作的病人，应及时清除口鼻咽喉分泌物与呕吐物并放置牙垫。进行心电、呼吸、血压监测。（3）注意做好病人防护，防止坠床、舌咬伤及由误吸造成的窒息和吸入性肺炎，对出现于重呼吸抑制的病人，应及时予以气管插管或气管切开。防止病人在剧烈抽搐时与周围硬物碰撞致伤，但不可强力按压抽搐的肢体，以免引起损伤。（4）立即建立静脉通道，选用药物止惊，静脉注射地西滓或肌注苯巴比妥钠，或以10%水合氯醛加生理盐水保留灌肠，迅速控制发作并寻找病因，予以相应的治疗。（5）伴有高热者应配合降温处理。第25页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮的护理第26页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。第27页，共52页，2023年，2月20日，星期五

病因

1.压力因素（1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右，假若超过以上的压力，局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过，则有缺血的现象）。（2）摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。第28页，共52页，2023年，2月20日，星期五

病因

（3）剪切力所谓剪切力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。。第29页，共52页，2023年，2月20日，星期五

病因

2.营养状况

全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏

保护，如长期发热及恶病质等。

全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白

质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、

肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承

受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，

受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起

血液循环障碍出现压疮。第30页，共52页，2023年，2月20日，星期五

病因

3.皮肤抵抗力降低皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低第31页，共52页，2023年，2月20日，星期五

易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。第32页，共52页，2023年，2月20日，星期五

易发部位

（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。第33页，共52页，2023年，2月20日，星期五

易发部位

3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。第34页，共52页，2023年，2月20日，星期五临床分期美国全国压疮顾问小组2007年最新分类（1）可疑的深部组织损伤（2）第一期压疮淤血红润期（3）第二期压疮炎性浸润期（4）第三期压疮浅度溃疡期（5）第四期压疮坏死溃疡期（6）无法分期的压疮第35页，共52页，2023年，2月20日，星期五

压疮分期

（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。第36页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮分期（2）第一期压疮淤血红润

期——“红、肿、热、

痛或麻木，持续30分

钟不褪”在骨隆突处

的皮肤完整伴有压之

不褪色的局限性红斑。

深色皮肤可能无明显

的苍白改变，但其颜

色可能与周围组织不同。第37页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮分期（3）第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。第38页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮分期（4）第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。第39页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮分期（5）第四期压疮坏死溃疡期——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。第40页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮分期（6）无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。第41页，共52页，2023年，2月20日，星期五

压疮各期护理要点及敷料选用

1、可疑的深部组织损伤

皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结

，都被定为压疮发生的警惕迹象；护理要点：

当更换体位时，抬高—而不是拖拽—患者；

避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；

避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按

摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置

维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；

如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。第42页，共52页，2023年，2月20日，星期五

压疮各期护理要点及敷料选用

Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血红润期敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压

，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展第43页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮各期护理要点及敷料选用Ⅱ期（Stage

Ⅱ

）：炎性浸润期处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎第44页，共52页，2023年，2月20日，星期五压疮各期护理要点及敷料选用4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理

Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：

（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上

（24-48h可使痂皮软化）。

（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口①水凝胶（清创）+泡沫敷料；②美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料

或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封

闭敷料覆盖

第45页，共52页，2023年，2月20日，星期五处理原则清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

（1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液

冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。

（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。第46页，共52页，2023年，2月20日，星期五

压疮护理