新生儿肾功能衰竭的诊治

新生儿肾功能衰竭的诊治第1页，共62页，2023年，2月20日，星期五主要内容介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治第2页，共62页，2023年，2月20日，星期五泌尿系统的功能排泄功能:尿素、有机酸内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质内分泌功能促红细胞生成素EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等第3页，共62页，2023年，2月20日，星期五第4页，共62页，2023年，2月20日，星期五尿液形成

滤过(

肾小球功能)重吸收和分泌(

小管功能)98%的超滤液是被重吸收第5页，共62页，2023年，2月20日，星期五K+第6页，共62页，2023年，2月20日，星期五第7页，共62页，2023年，2月20日，星期五肾脏的发育

35~37d第8页，共62页，2023年，2月20日，星期五胎龄36周

数量完全 功能具备 调节力弱 贮备力差第9页，共62页，2023年，2月20日，星期五生理特点GFR与成人相比新生儿 1/4 3~6月 1/26~12月 3/42周岁 与成人相当第10页，共62页，2023年，2月20日，星期五新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低不能有效清除过多水分和溶质——水肿GlomerularFilterRate------GFR第11页，共62页，2023年，2月20日，星期五肾小管重吸收与排泄功能肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向第12页，共62页，2023年，2月20日，星期五浓缩和稀释功能新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿第13页，共62页，2023年，2月20日，星期五酸碱平衡新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒第14页，共62页，2023年，2月20日，星期五排尿及尿液特点

93%新生儿在生后24小时内排尿

99%新生儿在生后48小时内排尿正常尿量：一般每小时1～3ml／kg少尿: 每小时<1.0ml／kg无尿: 每小时<0.5ml／kg第15页，共62页，2023年，2月20日，星期五肾小球滤过功能的指标血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等血肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏第16页，共62页，2023年，2月20日，星期五内生肌酐清除率推算公式Schwartz公式

GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）K为单位体重排尿肌酐的常数 ＜1岁的低体重儿，K值0.33 ＜1岁足月产婴儿 0.45 2～12岁小儿 0.55

第17页，共62页，2023年，2月20日，星期五足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值体重生后时间（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition第18页，共62页，2023年，2月20日，星期五新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征新生儿急性肾衰竭的定义第19页，共62页，2023年，2月20日，星期五新生儿急性肾衰竭分类肾前性 肾血流灌注不足肾性 肾实质损害引起肾后性 梗阻、压迫第20页，共62页，2023年，2月20日，星期五肾前性最常发生在生后48h以内严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛

第21页，共62页，2023年，2月20日，星期五肾性肾实质的损伤肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征第22页，共62页，2023年，2月20日，星期五肾后性肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等第23页，共62页，2023年，2月20日，星期五儿童急性肾衰竭的发病情况社区获得性： 1/100万，占住院病人的1%医院获得性： 占住院病人的4%

占ICU病人的20% 男女机会相等第24页，共62页，2023年，2月20日，星期五急性肾衰的临床表现GFR下降后的系列表现：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿第25页，共62页，2023年，2月20日，星期五正常尿量少尿无尿新生儿1~3ml/kg<1.0ml/kg

<0.5ml/kg

婴儿400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml

幼儿500～600m1学龄前600～800m1<

300ml学龄儿800～1400m1<

400ml尿量标准第26页，共62页，2023年，2月20日，星期五诊断标准小儿新生儿尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176mol/L≥44mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d临床表现酸中毒水电解质紊乱酸中毒水电解质紊乱第27页，共62页，2023年，2月20日，星期五急性肾衰的诊断思路1、是否是肾衰竭？ 突然尿量减少

BUN、Cr、Ccr

血气分析：酸中毒 血电解质测定：高钾、低钠第28页，共62页，2023年，2月20日，星期五急性肾衰的诊断思路2、排除肾后性肾衰

影像学检查：B超、CT、MR 结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象第29页，共62页，2023年，2月20日，星期五急性肾衰的诊断思路3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？

病史：血容量下降的诱因、药物应用史 补液试验利尿试验第30页，共62页，2023年，2月20日，星期五用2：1等张液，15~20ml/kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性：尿量增加至6~10ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加补液试验严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用第31页，共62页，2023年，2月20日，星期五利尿试验20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分钟内推注，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，需继续补液改善循环无反应给呋塞米1~2mg/kg，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭对已有循环充血者，慎用甘露醇第32页，共62页，2023年，2月20日，星期五指标肾前性肾性脱水征有无尿渗透压>500mOsm/L<350mOsm/L尿比重>1.020<1.010BUN/Cr>20<20尿肌酐/血肌酐>40<20(常<5)尿钠<20mmol/L>40mmol/L肾衰指数<1>1滤过钠排泄分数<1%>1%肾前性肾性肾衰竭的鉴别第33页，共62页，2023年，2月20日，星期五滤过钠排泌分数（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%肾衰指数(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=肾前性肾性肾衰竭的鉴别第34页，共62页，2023年，2月20日，星期五急性肾衰竭的治疗解除诱因对症治疗透析治疗第35页，共62页，2023年，2月20日，星期五解除诱因肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在败血症、休克时 防止向肾性肾衰转变肾性肾衰： 积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状第36页，共62页，2023年，2月20日，星期五对症治疗利尿消肿速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3g/(kgmin)，酚妥拉明2~5g(kgmin)

纠正酸中毒、控制氮质血症水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理控制感染第37页，共62页，2023年，2月20日，星期五处方原则：每天的液体量如何？量出为入入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量不显性失水量： 20~30ml/(kgd)

内生水量：

10~20ml/(kgd)

异常丢失量： 吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降10~20g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿第38页，共62页，2023年，2月20日，星期五热卡：100kcal/(kgd)热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.5~2.0g/(kgd) 蛋白质： 肾必胺：0.2g/(kgd)

，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡

处方原则：每天的热卡需要量？第39页，共62页，2023年，2月20日，星期五处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？纠正酸中毒（PH<7.25，

血HCO3-<13mmol/L）

碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×体重（kg）， 先给1/3量余量次日视病情而定

高钾血症 血钾>6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备

5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖+胰岛素（4g:1u）

聚磺苯乙烯钠1g/kg

、透析治疗低钠血症第40页，共62页，2023年，2月20日，星期五处方原则：积极控制感染约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔CCr40~60ml/min药量为正常量75~100%CCr10~40ml/min为正常量50~75%CCr<10ml/min为正常量25~50%给药量= 正常人量×病人CCr÷正常人CCr给药间隔= 正常用药间隔×正常CCr÷病人CCr第41页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析指征严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向血钾≥6.5mmol／L或心电图有高钾表现严重酸中毒，血浆HCO3-<12mmol／L或动脉血pH<7.2严重氮质血症，血尿素氮>28.6mmol／L，或血肌酐>707.2mol／L，特别是高分解代谢的患儿第42页，共62页，2023年，2月20日，星期五

腹膜透析第43页，共62页，2023年，2月20日，星期五腹膜透析的优点设备简单操作方便费用低廉安全适用第44页，共62页，2023年，2月20日，星期五禁忌证腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤广泛腹膜粘连或肠麻痹腹壁广泛感染或蜂窝织炎腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹压者第45页，共62页，2023年，2月20日，星期五腹透液配制基本原则电解质的成分和浓度与正常血浆相似渗透压不应低于血浆渗透压根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素第46页，共62页，2023年，2月20日，星期五腹透液基本成分基本成分基本浓度葡萄糖1.5~2.5g/L钠132~142mmol/L氯101~107mmol/L钙1.5~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氢根或醋酸）35~45mmol/L渗透压340~490mOsm/LpH5.0~5.8第47页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析液的调整钾根据血钾调节，无钾、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高渗透压、供给能量10g/L葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L1.5% 4.5% 交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降低第48页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析液的调整加入抗生素指征导管插入初期，手术整复或重置透析管后疑有腹膜炎氨苄西林 50mg/L透析液头孢唑林钠 50mg/L透析液第49页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析液的调整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日数在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞肝素用量

4~6.25mg/L第50页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析管Tenckhoff透析管7~10cm5~7cm10cm第51页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析管置入膀胱直肠窝第52页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析前准备测量体温、脉搏、血压及体重，并记录按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录透析液预热第53页，共62页，2023年，2月20日，星期五透析方法透析原则严格无菌操作每次入量40~50ml/kg,4~5次/天，夜置8~10h观察并记录透出液性状，定期检量、培养记录每次出入量第54页，共62页，2023年，2月20日，星期五导管常见问题导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素导管移位入液可、出液难，X线助诊，手术复位或重新置管大网膜包裹入液可、出液难，X线导管