院感事件回顾

医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。第一页，共27页。疑似医院感染爆发疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。第二页，共27页。

——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；

——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；第三页，共27页。

——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；

——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；

第四页，共27页。2001上海手术室医院感染

暴发流行事例

某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发

检测结果：15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌第五页，共27页。2003年引起恐慌的SARS

SARS问题的本质是感染控制问题SARS的起因是社区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关而SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！第六页，共27页。

2005年，宿州某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。第七页，共27页。

——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。

第八页，共27页。消毒设施没有达到国家规范要求，所用医疗用品清洗不规范等等。

该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！

第九页，共27页。

手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损第十页，共27页。手术器械锈迹斑斑第十一页，共27页。2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者第十二页，共27页。

西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。

事件直接经济损失估算——3000万！第十三页，共27页。天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔18万

医院感染暴发第十四页，共27页。2009-件又一件让人震惊的感染事件

贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故确认64人7年前输血感染丙肝。被感染的64人中，43人需要抗病毒治疗，21人需定期随访目前，平塘县已落实162.6万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留！

第十五页，共27页。2010年院感暴发事件频频曝光贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈!2010年9月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇——看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为手术切口感染非结核分支杆菌。第十六页，共27页。汕头产妇切口感染事件2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标-------第十七页，共27页。深圳妇儿医院产妇切口感染！1998年4月3日～5月27日共手术292例，发生切口感染166例，切口感染率为56.85%.术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。第十八页，共27页。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件的发生。第十九页，共27页。

46人索赔两千多万结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染

第二十页，共27页。感染后千疮百孔的手术切口第二十一页，共27页。血透丙肝暴发事件屡见报道卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再现“丙肝事件”寿县16人感染透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万大理州人民医院血液透析患者感染丙肝59例我们身边也有血透丙肝事件……第二十二页，共27页。血透丙肝暴发事件屡见报道2008年山西太原20名血透患者感染丙肝事件2009年，安徽省霍山县某医院30余名患者感染丙肝2013年，安徽省淮南市新华医院发生严重医院感染事件，34名接受血液透析患者之后发现丙肝抗体阳性第二十三页，共27页。2010年，安庆市宜城医院发现血透感染事件，在该院进行血液透析治疗的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。霍山、安庆、寿县三地先后发生血透病人感染丙肝事件2011年河南新安医院6名透析患者感染丙肝2016年，陕西镇安县医院发生血透感染事件受感染者26名第二十四页，共27页。2017年，青岛城阳人民医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。浙江省中医院一名技术人员违法“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5名患者感染艾滋病病毒第二十五页，共27页。诸多的事件告诉我们医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染与医