新生儿换血疗法的对策实施

新生儿换血疗法的对策实施第1页，共49页，2023年，2月20日，星期五内容提要胆红素脑病流行病学调查报告1胆红素脑病临床表现

22014高胆红素血症专家共识3换血治疗对策实施要点4第2页，共49页，2023年，2月20日，星期五新生儿黄疸认识变化欧美忽视→重视，诊治由经验→临床证据1994年AAP黄疸诊治指南,存在延迟诊疗，（17-20mg/dl）行光疗90年后期再度出现核黄疸，2001年指南修订版2004年在循证医学基础上发表新诊疗指南第3页，共49页，2023年，2月20日，星期五与美国资料比较

中国(n=343)美国

(n=125)P值研究时段2009年1992-2004年足月儿72.4%56.8%0.437男性比例71.8%70.0%0.686母乳喂养比例67.5%

98%0.000产伤15.2%14.8%0.900血型不合溶血症35.9%

20.5%0.002G6PD缺陷9.5%21.3%

0.001失访率35.9%

0.8%0.000中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查SeminPerinatol35:185-191

胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因提示：胆红素脑病是可以预防，可以避免的高胆红素血症规范管理十分重要第4页，共49页，2023年，2月20日，星期五高胆红素血症危害---胆红素脑病Bilirubinstainingofthethalamusandthebasalganglia抑制线粒体氧化磷酸化导致细胞坏死和凋亡1900s第一次描述-死于严重高胆的婴儿基底节黄染1950s-1970s由于Rh溶血发生率增加，给予积极治疗1980-1990:研究发现核黄疸发生率减少,早期出院导致轻微增加第5页，共49页，2023年，2月20日，星期五

胆红素脑病临床表现警告期(warningstage)嗜睡、肌张力减低,动作减少、吸吮轻微，哭声高尖----多发生于最初几天痉挛期

(convulsionstage)中度嗜睡-激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓反张,少吃、明显哭声尖直。恢复期(recoverystage)深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖急性胆红素脑病第6页，共49页，2023年，2月20日，星期五胆红素脑病临床表现慢性胆红素脑病后遗症期

(sequelaestage)四联症:椎体外系异常：1听力丧失,2凝视异常,3牙齿发育不全，4手足徐动—可在生后18月或更晚如8-9岁.第7页，共49页，2023年，2月20日，星期五2014年新生儿学组制定

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识

对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志2014，52（10）第8页，共49页，2023年，2月20日，星期五重度高胆红素血症定义黄疸的肉眼评估：>“3”区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症>20mg/dl极重度高胆红素血症>25mg/dl危险性高胆红素血症>30mg/dl出现神经系统征象 急性胆红素脑病新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中华儿科杂志，52（10）胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时定义为高胆红素血症第9页，共49页，2023年，2月20日，星期五Bhutani曲线的应用第10页，共49页，2023年，2月20日，星期五<40%百分位区域40~75%百分位区域75～95%百分位区域95%百分位区域调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。高危区：出生72h内小时总胆值在第95百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能；低危区:指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；中间区”胆红素在第40到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者之间第11页，共49页，2023年，2月20日，星期五胎龄≥35w发生严重高胆危险因素

主要危险因素次要危险因素低危因素出院前TSB或TcB高危区24h内黄疸直接Coombs(+)血型不合或G6PD等、ETCOc↑胎龄35～36周同胞曾光疗头颅血肿或明显淤斑纯母乳喂养,喂哺不足或体重下降过多东亚人种出院前TSB或TcB高中危区出院前出现黄疸胎龄37～38周同胞曾有黄疸糖尿病母亲巨大儿母亲年龄超过25岁男性出院前TSB或TcB低危区出院时间>72h胎龄>41周人工喂养黑色人种2004年美国黄疸干预指南高胆血症相关临床问题第12页，共49页，2023年，2月20日，星期五早产儿黄疸干预标准胎龄出生体重

胆红素≥µmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)中华儿科杂志2014，52（10）：745-748药物不能替代光疗，光疗不能替代换血第13页，共49页，2023年，2月20日，星期五足月新生儿黄疸干预标准

胆红素µmol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)第14页，共49页，2023年，2月20日，星期五胎龄≥35周新生儿高胆红素血症换血指征当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用危险因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白<30g/dL低危：≥38周健康中危：35-38，或≥38+高危因素高危：35-37w+危险因素第15页，共49页，2023年，2月20日，星期五胆红素/白蛋白比值高危因素总胆值:白蛋白（mg/dl):（g/dl）总胆值:白蛋白（μmol/L):（g/dl）胎龄≥38周8.00.9435-36周，情况好≥38周，高危，溶血病，G6PD缺乏7.20.8435-36周，高危，溶血病G6PD缺乏6.80.80评估胆红素神经损伤实验室指标第16页，共49页，2023年，2月20日，星期五出院前评估及随访计划出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划中华儿科杂志2014，52（10）：745-748第17页，共49页，2023年，2月20日，星期五2014年新生儿学组制定

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识

对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志2014，52（10）第18页，共49页，2023年，2月20日，星期五换血治疗对策实施要点第19页，共49页，2023年，2月20日，星期五换血指征新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl).凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。光疗失败；指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6umol/(L.h)【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。合并败血症指标放宽第20页，共49页，2023年，2月20日，星期五2.严重败血症尚无严格的指标，可参考≤3分者，不必换血；4-7分者，应迅速换血，效果良好；≥8分者，即使换血亦常死亡。换血指征第21页，共49页，2023年，2月20日，星期五换血指征3.胎-胎输血的严重贫血出生时Hb80g/L-100g/L,常用浓缩RBC80mL/k进行换血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担亦可部分换血。4.其他药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。

第22页，共49页，2023年，2月20日，星期五大量研究资料表明：换血是比较安全的换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性需要换血的病人在逐渐减少？第23页，共49页，2023年，2月20日，星期五新生儿换血疗法简介用大量血液置换患儿血液方法WHY-为什么换？WHAT-用什么换？HOW-怎样换？第24页，共49页，2023年，2月20日，星期五

目的12换出血中大量胆红素，防止胆红素脑病3纠正贫血，改善携氧，防止心衰换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血第25页，共49页，2023年，2月20日，星期五脐静脉单通道反复抽注换血

脐静脉管腔大、插管容易成功出血容易、不易堵管脐静脉抽血直观需交替抽注，存在管道死腔，旧血换出率低平均动静脉压升降，造成肠坏死交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器,引起感染、血栓、气栓脐带７d脱落、插管困难优点缺点第26页，共49页，2023年，2月20日，星期五脐动静脉插管抽注血

７d后插管困难脐部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血影响静脉回流，降低心输出量及动脉血压，影响灌注并发颅内出血、坏死性小肠炎优点缺点直观插管容易成功操作方便第27页，共49页，2023年，2月20日，星期五外周静‐静脉同步换血术

出血缓慢，易堵管只适宜分次小剂量换血增加换血时间，影响换血顺利进行优点缺点安全简单易行换血效果理想并发症少避免动脉局部供血不足造成缺血坏死和动脉栓塞第28页，共49页，2023年，2月20日，星期五外周动‐静脉同步换血术

如何控制出入血速度？如何保证出入量平衡？如何保证动静脉管路通畅？优点问题操作简便方便固定并发症少第29页，共49页，2023年，2月20日，星期五遵医嘱备血选用新鲜血液，最好3天以内，最长不可超过7天37℃恒温箱或室温复温操作前准备—血源ＡＢＯ血型不合采用ＡＢ型血浆和Ｏ型红细胞Ｒh血型不合采用与母亲Ｒh血型同、ＡＢＯ血型与新生儿相同的血液；Ｒh溶血病无Ｒh阴性血时，可选无抗D（IgG)的Ｒh阳性血高胆红素血症采用与新生儿血型相同血液或ＡＢ型血浆和Ｏ型红细胞第30页，共49页，2023年，2月20日，星期五ＡＢＯ血型不合ＡＢ型血浆Ｏ型红细胞没有抗体没有抗原Ｒh血型不合ＡＢＯ血型与新生儿相同血液基本要求与母亲Ｒh血型相同不提供抗原第31页，共49页，2023年，2月20日，星期五Rh溶血病换血时的血型选择母血型子血型换血用血液AAO型Rh(-)全血

00O型Rh(-)全血0AO型Rh(-)血C+AB血浆

0BO型Rh(-)血C+AB血浆ABAA型Rh(-)全血ABBB型Rh(-)全血第32页，共49页，2023年，2月20日，星期五

悬浮少白细胞红细胞（残存白细胞数量≤2.5×106/200ml全血）浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细胞降低由白细胞引起免疫性输血反应和疾病传播血液准备第33页，共49页，2023年，2月20日，星期五血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“200ml”，实际180ml左右。O型洗涤红细胞（悬浮少白细胞红细胞），标注“2u”（400ml全血制备），加上保养液，实际370ml左右血液准备血量以实际毫升数为准第34页，共49页，2023年，2月20日，星期五换血量及速度的计算例：患儿3kg换血量(150-180ml/kg)

:150*3=450ml换血速度（2h）：450/2=225ml/h

换血速度要求1-1.5ml/kg/分(1.5*3*60=270ml/h)排血速度：输入血速度+肝素液速度270+5=275ml/h红细胞：血浆=2:1第35页，共49页，2023年，2月20日，星期五操作前准备—环境NICU室内维持室温26-28℃物体表面消毒空气消毒30分钟辐射台、心电监护仪、输液泵1台、双通道注射泵2台第36页，共49页，2023年，2月20日，星期五静脉留置针输血器无菌剪刀皮肤消毒剂止血带棉签一次性手术服真空采血管（血常规、促凝管）各种型号注射器若干无菌空瓶无菌手套约束带吸氧装置血糖测定仪操作前准备—物品第37页，共49页，2023年，2月20日，星期五遵医嘱禁食4-6小时（或抽空胃内容物）置于辐射台上监测心电、血压、SPO2遵医嘱镇静建立动静脉通路操作前准备—患儿常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋静脉、头皮静脉第38页，共49页，2023年，2月20日，星期五注意：桡动脉穿刺前必须做Allen’s试验第39页，共49页，2023年，2月20日，星期五换血通道的连接

静脉端连接顺序三通输血器注射泵静脉留置针输血器123最好用Y型留置针第40页，共49页，2023年，2月20日，星期五

动脉端连接顺序动脉留置针延长管三通三通肝素钠注射器抽血注射器废血瓶输液器三通肝素钠废血瓶动脉留置针输液泵输液泵5ml/h改良前改良后输血器第41页，共49页，2023年，2月20日，星期五患儿血液循环输血泵A200ml/h输血泵B100ml/h动脉留置+三通管肝素稀释液“O”型红细胞AB型血浆输血泵C305ml/h废血瓶推注泵5ml/h静脉留置针静脉留置针管道连接第42页，共49页，2023年，2月20日，星期五术中监测

生化指标：换血开始前、换血中、换血后采血作血气、血糖、胆红素、凝血功能、血常规生命体征监测HR、R、BP、SPO2，5~10分钟记录一次密切观察入血量及出血量第43页，共49页，2023年，2月20日，星期五注意事项