更年期骨质疏松症的全科医学管理

更年期骨质疏松症的全科医学管理第1页，共83页，2023年，2月20日，星期五主要内容“更”的特点“骨”的特点“全”的要求第2页，共83页，2023年，2月20日，星期五更：字面含义第3页，共83页，2023年，2月20日，星期五第4页，共83页，2023年，2月20日，星期五第5页，共83页，2023年，2月20日，星期五更年期第6页，共83页，2023年，2月20日，星期五绝经后妇女因雌激素缺乏而发生大量骨质丧失（每年1%-2%）。50以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松，最常发生在椎体。

45岁时前臂骨折男女之比为1:1;60岁时为1:10;70岁时50%妇女出现骨质疏松,而男性仅有30%。第7页，共83页，2023年，2月20日，星期五更年期的病理生理基础第8页，共83页，2023年，2月20日，星期五第9页，共83页，2023年，2月20日，星期五更年期的主要症状有哪些？（1）月经紊乱：是更年期妇女最普遍、最突出的表现；（2）阵热潮红；（3）神经、精神障碍；（4）心血管及脂代谢障碍；（5）运动系统退化。第10页，共83页，2023年，2月20日，星期五第11页，共83页，2023年，2月20日，星期五男性更年期男性更年期的发生虽然也源于激素下降，但与女性有所不同。男性雄激素的分泌始终没有完全停止，只是随着增龄，分泌下降而已。因而，确切的说，男性更年期应称为“部分雄激素缺乏综合征”(PADAM)。第12页，共83页，2023年，2月20日，星期五男性“更年期”：血管舒缩功能失调，神经心理障碍，体能下降和性功能减退等症状。睾酮缺乏除引起上述一系列紊乱之外，还引起骨代谢紊乱，使骨吸收过度，骨形成不足，发生骨质疏松症。雄激素缺乏是男性骨质疏松症发病的重要因素;睾酮替代治疗对血中雄激素低下的骨质疏松症患者有重要价值。第13页，共83页，2023年，2月20日，星期五通常认为，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量维持方面起主导作用。但近几年的研究发现:雌激素在男性骨代谢中的作用也许更重要。男性骨量丢失和骨密度变化与雌激素的关系比与睾酮的关系更密切。在正常老年男性中，睾酮降低骨保护素的作用，雌激素则反之。阴阳互根，阳消阴长第14页，共83页，2023年，2月20日，星期五雄激素影响骨代谢有三种途径:①直接与成骨细胞上的雄激素受体结合;②在5-a还原酶作用下转变为双氢睾酮与雄激素受体结合;③在芳香化酶作用下转变为雌激素，然后再与雌激素的a受体结合。雄激素芳香化成雌激素对男性骨量的维持起重要作用。阳中有阴阴中求阳第15页，共83页，2023年，2月20日，星期五体内芳香化酶缺陷的男性，虽然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有严重的骨质疏松症。雄激素水平明显低下的患者经芳香化形成的雌激素也减少，骨质疏松发生率升高。所以除雄激素外，雌激素对男性的骨转换及骨量丢失和引发骨质疏松的重要影响不容忽视。第16页，共83页，2023年，2月20日，星期五男性骨质疏松症应给予重视，雄激素缺乏或雄激素-雌激素的共同缺乏是重要的发病因素。有些学者使用雌激素受体调节剂-雷诺昔芬治疗男性骨质疏松症，结果显示，BMD显著升高。第17页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松症骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO，1994）第18页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨量随妇女年龄的改变

0 10 20 30 40 50 60 70 8001020304050青春期

骨密度高峰期

绝经老年骨量(kg)年龄(岁)第19页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨量丢失皮质骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/5松质骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5妇女可能在大约35岁时开始丢失松质骨，一生中丢失松质骨的50％。40岁时开始丢失皮质骨，一生中丢失皮质骨的30％。第20页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨强度的变化第21页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨的变化第22页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨强度是骨骼抵御外力的能力，能全面评价骨质疏松患者骨量与骨质两方面。以往骨密度是骨质疏松症的诊断金标准着重骨量的评价，因而骨质疏松诊断已从单一的骨密度向骨强度分析发展。第23页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质包括骨微细结构、骨的生物力学两个方面，是对骨性质的评价措施。骨微细结构主要通过成骨和破骨细胞的数量、骨小梁形态结构、骨胶原密度和胶原联接、骨矿物晶体结构等的变化导致骨强度改变。第24页，共83页，2023年，2月20日，星期五第25页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松的病理过程

绝经后老年性雌激素缺乏肠系统对1,25（OH)2D3

肾1

羟化酶活性

的障碍骨吸收

1,25（OH)2D3生成

血钙肠道钙吸收

PTH

骨丢失血钙肾1,25（OH)2D3生成

骨质疏松

肠道钙吸收

继发性甲状旁

腺机能亢进

骨折

第26页，共83页，2023年，2月20日，星期五与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD-2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨质疏松症的诊断第27页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)l型胶原C端肽(S-CTX)骨代谢生化检查↑↓第28页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）第29页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物OSTA指数=（体重-年龄）x

0.2风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）第30页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物OSTA指数=（体重-年龄）x

0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）第31页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2第32页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物适用人群：40~90岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）第33页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨量丢失的危险骨量轻度丢失:各个部位发生骨折率将增加2倍。骨质疏松:各个部位发生骨折率将是3-9倍，尤其是髋关节。髋部骨折的妇女中20-30％在发生骨折后一年内死亡，死亡的相对危险度是7。髋部骨折的妇女中50%在以后的生活中不能独立。第34页，共83页，2023年，2月20日，星期五女性50岁以后骨折的发生率脊椎骨折腰椎骨折髋骨骨折年龄(岁)每1000妇女中的发生率第35页，共83页，2023年，2月20日，星期五脆性骨折在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折第36页，共83页，2023年，2月20日，星期五生活质量下降家庭负担社会负担骨质疏松症的后果疼痛致残致死第37页，共83页，2023年，2月20日，星期五全科医疗管理

第38页，共83页，2023年，2月20日，星期五骨质疏松的发现，诊断，治疗，应该以人为中心（而不是以骨为中心），以家庭为单位，以社区为范围，向对象人群提供可及型服务。第39页，共83页，2023年，2月20日，星期五第40页，共83页，2023年，2月20日，星期五第41页，共83页，2023年，2月20日，星期五Thislookslikeahouse,meanstheFamily.FamilyMedicine=inChinese.aimsattheFamily第42页，共83页，2023年，2月20日，星期五Human

is

Above

theKing.

FamilyMedicineisHuman-oriented.第43页，共83页，2023年，2月20日，星期五高危人群分析监测骨密度的变化提出健康管理措施长期可行的强骨方案避免再次骨折的发生针对骨质疏松人群的工作方法第44页，共83页，2023年，2月20日，星期五第45页，共83页，2023年，2月20日，星期五不同部位的骨密度区别第46页，共83页，2023年，2月20日，星期五家庭不同成员的骨密度区别第47页，共83页，2023年，2月20日，星期五第48页，共83页，2023年，2月20日，星期五防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第49页，共83页，2023年，2月20日，星期五抗骨质吸收药物维持骨量促骨形成药物减少骨折增加骨量增加骨强度缓解疼痛，改善生活质量第50页，共83页，2023年，2月20日，星期五美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施第51页，共83页，2023年，2月20日，星期五更年期妇女如何补钙？（1）早补：一般应从40岁时开始。（2）食补：多进食奶制品、鱼类、肉类、豆类、蔬菜、水果类等含钙较多的食品。（3）注意摄入时机：牛奶宜睡前喝，补钙剂不宜空腹时补。（4）选择适宜的补钙药物。第52页，共83页，2023年，2月20日，星期五饮食治疗第53页，共83页，2023年，2月20日，星期五食物中钙含量排序含钙量

mg/100g食物种类>1000mg黑芝麻、海带、虾皮、奶粉>500mg紫菜、芝麻酱、虾米、乳酪>300mg荠菜、银耳、木耳、白芝麻、海蟹>200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、炼乳>100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄榄、牛奶、酸奶、牡蛎>50mg豆腐、莲子、豌豆、绿豆、红豆、蚕豆、小麦、松子、花生、黄豆芽、红枣、小白菜、燕麦、柑橘、豇豆、卷白菜、青虾、皮蛋、咸鸭蛋、鸡蛋、鲫鱼<50mg五谷、鱼肉、牛羊猪鸡鸭肉、米饭、馒头、面包第54页，共83页，2023年，2月20日，星期五第55页，共83页，2023年，2月20日，星期五大豆含丰富的蛋白质、脂肪、糖类、多种维生素、微量元素与矿物质等，素有“绿色牛乳”、“植物肉”之称。中医认为，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利湿消肿之功效。目前研究证明，大豆对预防骨质疏松、改善绝经综合征等都有很好的作用。尤其是从大豆中提取的大豆异黄酮，其保健功效更为显著。第56页，共83页，2023年，2月20日，星期五异黄酮(isoflavones)是最常见的一类植物雌激素，主要包括染料木黄酮、大豆苷元、黄豆黄素、生物单宁A等种类。在很多植物中都可发现异黄酮，而大豆是异黄酮的最主要膳食来源，所以，也有人把异黄酮称为大豆异黄酮。第57页，共83页，2023年，2月20日，星期五第58页，共83页，2023年，2月20日，星期五碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙消耗少量胃酸，少见胃胀、嗳气、便秘等增加肠道铝吸收和脑铝的蓄积乳酸根的蓄积会导致乏力分解会产生葡萄糖、升高血糖重金属含量较高，长期服用易造成重金属，溶解后碱性强，有引起碱中毒危险易导致高血压、软组织硬化和肾结石等各种钙剂的不良反应理想的钙剂应该具有高安全性第59页，共83页，2023年，2月20日，星期五第60页，共83页，2023年，2月20日，星期五金施尔康善存善存银安尔康钙尔奇D300钙尔奇D600VitAD葡萄糖酸锌安利钙镁片倍立健椭倍立健圆瑞素A5000u5000u6000u2000u3000u1250u300ugB13mg1.5mg1.5mg0.825mg5.5mg0.5mgB23.4mg1.7mg1.7mg1mg5.5mg0.65mgB63mg2mg3mg1.52mg5.5mg0.6mgB129ug6ug25ug4ug3.75ug1ugC90mg60mg60mg30mg225mg22.5mgD400u400u400u200u60u125u300u165u1.75ugE30u30u45u15mg17.5mg3.75mg烟酰胺20mg20mg20mg9.92mg12.5mg4.5mg叶酸400ug400ug200ug0.4mg150ug50ug泛酸10mg10mg10mg10mg1.75mg生物素30ug30ug30ug90ug50ug钙mg40162200325300600216.7147.5175.5300磷31mg125mg48mg235mg钾7.5mg40mg80mg625mg镁100mg100mg100mg50mg108.3mg75mg69mg100mg氯7.5mg36.3mg72mg425mg铁27mg18mg9mg9mg2.15mg5mg第61页，共83页，2023年，2月20日，星期五性激素补充疗法(HRT)第62页，共83页，2023年，2月20日，星期五影响情绪,并有神经保护作用心血管保护作用维持骨量，防止骨质疏松发生促进乳腺的生长发育减少结肠癌发生的危险性促进阴道组织的发育，并维持第二性征，防止阴道组织萎缩，预防泌尿生殖道感染的发生美化皮肤，减少皱纹雌激素的作用第63页，共83页，2023年，2月20日，星期五各地区妇女使用HRT的情况%妇女第64页，共83页，2023年，2月20日，星期五外源地给予具有性激素活性的药物以纠正与性激素不足有关的健康问题。第65页，共83页，2023年，2月20日，星期五HRT对骨骼的益处雌激素有效地抑制绝经后所有部位的骨丢失；椎体骨对HRT敏感；髋部骨对HRT反应慢；HRT降低髋关节的骨折率27％。第66页，共83页，2023年，2月20日，星期五HRT常用药物雌激素：口服：结合雌激素、戊酸雌二醇经皮肤吸收：贴剂、霜剂阴道吸收：雌三醇软膏、栓剂、霜剂孕激素：安宫黄体酮片利维爱：具有雌、孕、雄三种激素样活性

第67页，共83页，2023年，2月20日，星期五雌激素有较好的预防绝经后骨质疏松和治疗绝经后快速骨丢失。同时雌激素也有诱发高血压、血栓形成、乳腺癌、子宫颈癌、子宫内膜癌和血清脂蛋白异常、胆囊病的危险。雌激素第68页，共83页，2023年，2月20日，星期五补充雌激素的禁忌症（1）曾患“激素影响”性肿瘤，如子宫内膜癌患者。（2）原因不明的子宫出血者。（3）有肝脏疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患过“激素影响”性肿瘤的亲属，提示患者有发生类似这些肿瘤倾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、肾疾患所致的水潴留、水肿、曾患血栓性静脉炎者、子宫肌瘤、高血压、糖尿病患者。第69页，共83页，2023年，2月20日，星期五孕激素

直接作用于成骨细胞受体，有防止骨丢失的作用。与雌激素联合用药有更强的骨合成促进作用。而且连续、周期地使用雌、孕激素还可以抑制子宫内膜增生和降低子宫颈癌的发病率。第70页，共83页，2023年，2月20日，星期五维生素K2维生素K2防治骨质疏松的研究进展梁兴伦维生素K2在促进骨形成及抑制骨吸收方面具有双向调节机制，且具有良好的用药安全性。大量的人体试验研究证实，定期摄入VK2不仅可增加骨密度，而且可改善骨质量，从而提高骨强度，有效降低骨折风险及减少骨流失，尤其是用于绝经后妇女的骨质疏松的防治，VK2的效果更为显著。另外，VK2与其他抗骨质疏松药物的联合应用也逐渐引起关注。第71页，共83页，2023年，2月20日，星期五第72页，共83页，2023年，2月20日，星期五唑唻膦酸钠第73页，共83页，2023年，2月20日，星期五其它新制剂近年上市治疗骨质疏松症的药物新制剂有阮内酸锶颗粒、一月1次的口服伊班膦酸钠片、复方阿仑膦酸钠/维生素D3制剂、新的复方小剂量激素制剂、伊班膦酸钠注射剂、特立帕肽注射液、唑唻膦酸钠注射剂、舌下喷雾剂、新剂量雌二醇透皮控释贴片、蛙降钙