重症神经疾病营养支持

神经重症疾病营养支持神经重症疾病合并低蛋白血症的危害神经重症疾病合并低蛋白血症的发生原因神经重症疾病合并低蛋白血症的治疗方法何实施营养支持第一页，共49页。急性中风患者营养不良研究

FOODTrialCollaborationPoorNutritionalStatusonAdmissionPredictsPoorOutcomesAfterStrokeObservationalDataFromtheFOODTrialStroke.2003;34:1450-1456.)第二页，共49页。营养不良对预后的影响DennisM.Nutritionafterstroke.BrMedBull,2000,56:466一475第三页，共49页。SalahEGariballa,StuartGParker,NickTaub,andCMarkCastleden.InfluenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracuteStroke.AmJClinNutr1998;68:275–81.第四页，共49页。第五页，共49页。Strokepatientswithserumalbuminconcentrations≤34g/Lduringhospitalizationhadagreaterriskofdyingwithinthefirst3moafterthestrokethanthosewithserumalbuminconcentrations≥35g/L.第六页，共49页。

低蛋白血症的预后低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。加重急性期神经功能缺损程度增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的重要独立预测指标JohnnsonAC，etal;Stroke2008,39:918-923第七页，共49页。低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加137%，发病率增加89%，住ICU时间延长28%，住院时间延长71%血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减少Vincent,Jean-LouisMD,PhD,FCCM*;Dubois,Marc-JacquesMD*;Navickis,RobertaJ.PhD†;Wilkes,MahlonM.PhD†

HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials

2003LippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)

Marc2003

pp319-334第八页，共49页。蛋白质热量营养不良体重指数（BODYMASSINDEX,BMI）BMI=体重KG/身高2（M2）正常18.5<=BMI<25蛋白质-热量营养不良III级<16第九页，共49页。营养评定血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值半衰期营养不良参考值白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L第十页，共49页。营养不良的定义（MALNUTRITION）1.小于65岁，BWI小于18KG/M2大于65岁，BWI小于22KG/M22.4个月内体重减轻3KG3.血白蛋白水平小于35g/LPoelsBJ.etal.DisabilRehabil,2006;28:637-643.JohssonAC,etal.Stroke2008,39:918-923第十一页，共49页。第十二页，共49页。第十三页，共49页。补充外源性白蛋白

有利方面可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿第十四页，共49页。补充外源性白蛋白

不利方面白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外GuthrieRDJr,HinesCJr.Useofintravenousalbumininthecriticallyillpatient.AmJGastroenterol1991;86:255–63.RothschildMA,OratzM,SchreiberSS.Albuminsynthesis.NEnglJMed1972;286:748–57.第十五页，共49页。第十六页，共49页。第十七页，共49页。第十八页，共49页。第十九页，共49页。第二十页，共49页。第二十一页，共49页。第二十二页，共49页。第二十三页，共49页。第二十四页，共49页。第二十五页，共49页。第二十六页，共49页。第二十七页，共49页。第二十八页，共49页。从Cochrane到SAFE再到START外科应用白蛋白再思考北京协和医院基本外科

刘卫马恩陵第二十九页，共49页。对涉及ICU病人使用白蛋白疗效的研究进行综合分析。包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。均以使用晶体液的病人为对照组。探讨白蛋白治疗的疗效。

1998年在英国完成的Cochrane荟萃分析第三十页，共49页。该荟萃分析将ICU病人的死亡率作为判断治疗转归的指标,将24项涉及死亡病例的研究按研究人群分为低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。结果显示,在每个亚组中,白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组。在低血容量休克病人中,白蛋白治疗组的相对死亡风险为1.46;在烧伤病人中,相对风险为2.40;低白蛋白血症病人中为1.69。白蛋白治疗组总的相对死亡风险为1.68。

第三十一页，共49页。没有证据表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。数据显示白蛋白治疗增加了低血容量、烧伤或者低蛋白血症病人的死亡风险。白蛋白治疗组的死亡风险比对照组增加了6%。作者强烈建议应尽快重新审视人血白蛋白在ICU病人中的应用。

结果提示第三十二页，共49页。SAFE研究

2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。观察指标:28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。结果：各项指标上均无统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在ICU病人液体复苏方面未显示出优势。

第三十三页，共49页。START研究

2007年6月在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。研究者选择术前血清白蛋白水平在30g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉(130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。

第三十四页，共49页。共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。

START研究第三十五页，共49页。START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉(130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。START的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30g/L以上。

START研究第三十六页，共49页。第三十七页，共49页。第三十八页，共49页。第三十九页，共49页。第四十页，共49页。第四十一页，共49页。重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠内营养代谢反应:51例随机对照研究

周翠萍,宿英英,<<中国临床营养杂志>>2006年第14卷第06期

第四十二页，共49页。研究对象重症脑卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）男29例，女22例年龄17~85岁，平均65.69±15.63岁脑梗死33例，脑出血18例入组标准GCS＜12分，发病时间＜5天，无严重呕吐、腹泻和消化道出血排除标准影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤合并低白蛋白血症第四十三页，共49页。入组患者随机分组高蛋白营养组标准营养组热量标准：非蛋白质热量25kcal•kg-1•d-1营养给予方法：营养液80－100ml/h持续营养泵泵入；第1天给予500ml，第2天1000ml，若无消化道反应，3天内达到全量。胰岛素控制血糖，使血糖维持在200mg/dl以内观察指标：营养相关指标（APACHEⅡ评分、GCS-P评分、CPIS评分，血常规、血生化、尿24小时尿素氮）每周检测1次；营养不耐受指标（呕吐、腹胀、腹泻、胃液残留、消化道出血）每4小时1次；患者住院期间至发病3个月的预后（生存与死亡）

终止标准：观察时间不满一周；中断肠内营养支持≥3天；需静脉输注白蛋白者

观察时间14天研究方法及流程试验终止瑞高:蛋白、糖、脂肪热量比例20：45：35；NPC：N=100：1

能全力:蛋白、糖、脂肪热量比例16：49：35；NPC：N=130：1第四十四