护理程序第的学习教案

护理程序第的学习教案第1页/共160页教学目标：1.熟悉护理程序的概念及步骤2.描述护理评估的内容及方法

3.掌握护理诊断的定义及组成部分；4.掌握护理诊断的陈述方式及书写时的注意事项；5.

能根据所提供的病例资料，列出正确的护理诊断6.熟悉制定护理计划时如何排列护理诊断的优先顺序。7.掌握护理目标的陈述方式。8.掌握如何正确书写护理计划。9.正确实施护理计划并进行有效评价。第2页/共160页

一、护理程序的概念

二、护理程序的步骤三、护理程序的特点第一节概述第3页/共160页

是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。它是一个综合、动态、决策和反馈性思维和实践过程。护理程序（nursingprocess）概念第4页/共160页护理程序的特征：1.目标性2.个体性3.系统性4.科学性5.动态性6.互动性7.普遍性第5页/共160页护理程序的发展护理的程序一词是1955年由Hall首先提出，1960年前后，Johnson,Orlando等。评估、计划、评价→评估、计划、实施→评价→评估、诊断→计划→实施→评价（ANA）第6页/共160页AssessingDiagnosingPlanningImplementingEvaluatingThenursingprocessinaction第7页/共160页护理评估（nursingassesment）护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（nursingplanning）护理实施（nursingimplementation）护理评价(nursingevaluation)各步骤之间的关系第8页/共160页第9页/共160页二、护理程序的相关理论基础一、一般系统论（护理程序的结构最基本的理论框架）二、人的基本需要层次论三、应激与压力理论四、信息论第10页/共160页一般系统论（一）系统的定义（二）系统的目标（三）系统的分类（四）人是一个生物、心理、社会的开放系统（五）开放系统与护理程序第11页/共160页系统的定义系统是由一些有内在联系、相互作用的许多部分组成。各部分都有其独特的功能，但每个部分又和另一个部分相互关联，最后达到一个共同的目标。第12页/共160页系统的目标一个系统的基本目标就是要维护内环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定,指系统本身的平衡以及系统与外界环境之间两个方面的平衡。第13页/共160页系统的分类1、密闭系统2、开放系统第14页/共160页密闭系统密闭系统是指与外界环境不发生联系及相互作用的系统。第15页/共160页开放系统开放系统是指与外界环境发生联系及作用的系统。开放系统通过输入、输出及反馈与外界环境发生联系和作用。输入、输出及反馈的数量和质量影响着开放系统的功能。第16页/共160页开放系统的组成输入:input输出:output反馈:feedback评价:evaluation第17页/共160页人是一个生物、心理、社会的开放系统1、人体内各个系统相互影响，相互作用。2、人与环境之间也存在着不断的信息交换

第18页/共160页开放系统与护理程序开放系统构成护理程序的基本框架。第19页/共160页第二节

护理评估第20页/共160页

护理评估(nursingassessment)

是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤。概念第21页/共160页资料的分类1、主观资料：是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。例：我胸口闷……第22页/共160页2、客观资料：是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。例：5床神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味……资料的分类第23页/共160页

1.护理对象本人

2.护理对象的家庭成员或与护理对象关系密切的人员

3.其他健康保健人员

4.病历及各种检查报告

5.文献资料资料来源第24页/共160页

1.交谈法

2.观察法

3.身体评估

4.查阅收集资料的方法第25页/共160页1.为做护理诊断/提出护理问题提供依据

2.建立护理对象健康状况的基础资料一、资料的收集收集资料的步骤第26页/共160页1.一般资料2.现在健康状况3.既往健康状况4.家族史5.护理体检的检查结果6.新近进行的实验室及其他检查的结果7.护理对象的心理状况8.社会文化状况二、资料的内容收集资料的步骤第27页/共160页1.按Maslow的需要层次论分类2.按人类反应型态分类3.按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类三、组织、整理资料收集资料的步骤第28页/共160页按马斯洛的人类基本需要层次论分类1、生理的需要2、安全的需要3、爱与归属的需要4、尊重与被尊重的需要5、自我实现的需要第29页/共160页按MarjoryGordon

的11种健康型态分类1、健康感知/健康管理型态2、营养代谢型态（饮食型态）3、排泄型态4、活动/锻炼型态5、认知/感知型态第30页/共160页6、睡眠/休息型态7、自我感知/自我概念型态8、角色/关系型态9、性/生殖型态10、应对/应激耐受型态11、价值/信念型态第31页/共160页按人类反应型态分类1、交换：exchanging2、沟通：communicating3、关系：relating4、价值：valuing第32页/共160页5、选择：choosing6、移动：moving7、感知：perceiving8、认识：knowing9、感觉：feeling第33页/共160页四、资料的核实收集资料的步骤1.核实主观资料2.澄清含糊的资料第34页/共160页（一）核实资料的目的1、保证资料的准确性2、保证资料的真实第35页/共160页（二）核实资料的方法1、全面检查所收集的资料2、核实主观资料第36页/共160页3、核实客观资料（确定收集到的资料确实是病人的症状和体征）4、确认病人含糊不清的陈述（二）核实资料的方法第37页/共160页五、分析资料收集资料的步骤1.找出异常2.找出相关因素和危险因素第38页/共160页1.记录必须反映事实。2.客观资料的描述应采用专业术语。3.收集到的各种资料应有记录，注意记录的格式记录时应清晰、简洁、避免错别字。收集资料的步骤六、记录资料第39页/共160页第三节护理诊断第40页/共160页第三节

护理诊断一、定义：护理诊断是：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。第41页/共160页特征：

1.描述的是服务对象的健康问题，可以是对疾病的反应，也可以是对各种治疗、检查的反应，或者是对社会、环境等其他因素的反应

2.涉及面广，如生理、心理、社会文化和精神各方面的状况。第42页/共160页3.包括现有的健康问题和潜在的健康问题4.描述必须包括健康问题和病因两部分。5.必须建立在收集资料的基础上。6.所涉及问题的原因必须是护理措施能够解决或缓解的，在护理工作范围内的。第43页/共160页二、护理诊断的历史1950年Mchmanus首先提出1953年：Virginia.Fryjm将其融入护理计划1973年：第一次护理诊断会议在美国1982年：加拿大代表参加（第五次会议）1995年9月：我国第一次护理诊断会议第44页/共160页三、护理诊断的分类1.现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的描述。2.有危险的：是对一个易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。虽然没有发生问题，但如果不采取措施则非常有可能出现问题。如;大咯血病人→有窒息的危险第45页/共160页3.健康的护理诊断是对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。如：母乳喂养有效。4.综合症：是指病人的资料表明，病人的反应是一组与某一事件或某种应激有关的护理诊断。如长期卧床病人→废用综合症

第46页/共160页四、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）原因或促成因素第47页/共160页护理诊断的组成部分（一）名称（label）

是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。（二）定义（definition）定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。第48页/共160页（三）诊断依据

（definingcharacteristics）第一种为“必要依据（critical

definingcharacteristics）”,即作出某一护理诊断时必须具备的依据；第二种为"主要依据，"即对作出某一诊断时通常需要存在的依据（约80%~100%的病人会具备此依据）；第49页/共160页第三种为"次要依据（minordefiningcharacteristics）"，即对作出某一诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断都存在的依据（约50%~79%的病人会具备的依据）。如体温过高病人，主要依据是：体温高于正常，次要依据是：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心跳过速、痉挛或惊厥。第50页/共160页（四）相关因素（relatedfactors）

指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。现存或健康的护理诊断有相关因素，而有……的危险的护理诊断其相关因素常与危险因素相同。第51页/共160页相关因素可以来自于以下几方面：

1．疾病方面：如“液体过多”的相关因素可能是右心衰竭。体温过高相关因素可能是感染。

2．与治疗有关：如行气管插管上呼吸机的病人可以出现的“语言沟通障碍”问题。乳腺切除术后病人可能有“自我形象紊乱”

第52页/共160页3．心理方面：如“活动无耐力”可以因病后病人处于较严重的抑郁状态而导致。睡眠型态紊乱可能由于不良的心理状态造成。

4．情境方面：即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。如“营养失调”可能与不良的饮食习惯与生活方式有关。

第53页/共160页5．发展方面：与年龄相关的各个方面，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如“语言沟通障碍”、“有受伤的危险”、“有孤独的危险”等常用于老年人。第54页/共160页护理诊断的组成部分举例名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。第55页/共160页诊断依据：

1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。第56页/共160页诊断依据：

2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。第57页/共160页原因或促成因素：1、病理生理方面的因素：

1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多

2）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起

3）神经系统疾病(脑血管病,急性多发性神经根炎)影响咳嗽反射。

4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥大或先天异常第58页/共160页2、情景方面的因素：

1）由于机械性阻塞引起

2）由于手术或外伤引起

3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。

4）长期卧床、体位不当或张口呼吸

5）由于疲劳、焦虑或恐惧

6）周围环境的温度和湿度不当

7）感觉和认识受损。

第59页/共160页3、年龄方面的因素：

1）新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫,新生儿窒息,早产儿,剖腹产及低体重儿。

2）婴儿期及儿童期多见于气管异物,喉炎,

腺样体肥大等

3）老年期多因活动减少,反射差,咳嗽无力引起。第60页/共160页描述病人健康状态的常用语：1）改变：alterations2）受损：impaired

缺陷：deficit4)无效：ineffective第61页/共160页名称举例1、语言沟通障碍2、个人应对无效3、体温调节无效4、清理呼吸道无效第62页/共160页5、皮肤完整性受损6、气体交换受损7、潜在的体温改变8、组织灌注量改变9、卫生自理缺陷名称举例第63页/共160页三部分陈述法——PES公式P---Problem(问题)E---Etiology（病因）S---SymptomsandSigns（症状和体征）第64页/共160页三、护理诊断的陈述方式

（1）三部分陈述：即PES公式，具有P、E、S三个部分，多用于现存的护理诊断。

P-问题（Problem），即护理诊断的名称。

E-病因（Etioliogy）,即相关因素。

S-症状和体征（SymptomsandSigns），也包括实验室、仪器检查结果。第65页/共160页三部分陈述法举例低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关多用于现存的护理诊断第66页/共160页二部分陈述法

——PE公式只有护理诊断的名称，而没有临床表现。多用于潜在的护理诊断。第67页/共160页二部分陈述法举例有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。第68页/共160页一部分陈述法只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。第69页/共160页一部分陈述法举例潜在的精神健康增强潜在的社区应对增强潜在的婴儿行为调节增强第70页/共160页四、护理诊断、合作性问题

与医疗诊断的区别

（一）合作性问题--潜在并发症的概念合作性问题是指护士需要与其他医务人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，以及时发现其身体并发症的发生和情况的变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。

第71页/共160页（二）护理诊断与合作性问题的区别

护理诊断和合作问题的区别在于，前者护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，是护士采取措施能够解决的问题；后者需要医生、护士共同干预对这些并发症作出反应，处理的决定来自护理和医疗双方面，对合作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测。第72页/共160页（三）护理诊断与医疗诊断的区别

医疗诊断护理诊断范畴

医疗工作护理工作使用范围

医生护士内容

确定一个具体疾病或病理状态

判断个体和群体对健康状态的反应

侧重点

是病因、病理解剖和病理生理诊断

对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的行为反应做出判断

第73页/共160页医疗诊断护理诊断数目及稳定性较少，稳定较多，不确定，可随病情变化而变化涉及方面较窄，一般为生理方面较宽，涉及生理、心理、社会方面第74页/共160页五、书写护理诊断的步骤1．分析资料：

1）整理、组织所收集到的资料：是否存在空缺处。

2）找出有用的资料：哪些是主要的健康问题，哪些与健康问题有联系，哪些关系不大。

3）判断资料中哪些属于正常情况，哪些属于异常情况。第75页/共160页

4）分析和发现潜在的健康问题，并提出假设。

5）寻找原因，分析可能导致的后果，分清轻、重、缓、急。

6）就分析的情况做出总结。第76页/共160页2．演绎、推理、验证护士可以应用归纳法或演绎法来确定护理诊断。3．排除、归纳。4．确定护理诊断的原因或有关因素。病人的一些健康问题常常互为因果关系，此时应分析判断其内在联系，孰为因，孰为果，将其主要表现和内在因素区分开来。第77页/共160页六、书写护理诊断时的注意事项1、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。2、贯彻整体护理观念3、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相关因素的描述应使用“与~有关”的方式。4、有关"知识缺乏"这一护理诊断的陈述第78页/共160页5、在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆。6、提出的问题必须是患者存在的问题或潜在的问题。7、必须根据评估资料作出护理诊断。8、应有利于护理措施的制定。第79页/共160页七、护理诊断过程中易发生的错误

1、资料收集不完整或不正确。原因：

1）语言交流障碍

2）护士有倾向性地向病人提问

3）病人隐瞒信息

4）收集资料时精力不集中或不认真

第80页/共160页

2、错误分析资料：仅仅凭一个观察结果作出结论。

3、缺乏临床知识和经验。第81页/共160页第四节护理计划第82页/共160页一、计划的定义二、计划的种类三、制定护理计划的目的四、制定护理计划的意义五、制定护理计划的过程第83页/共160页定义

护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。第84页/共160页

计划是一个系统的拟定护理方法的过程。

护理计划是对病人所存在的问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明。第85页/共160页护理计划的种类1、入院时护理计划2、住院时护理计划3、出院时护理计划第86页/共160页制定护理计划的目的1.确定护理重点2.明确护理目标3.提供护理评价标准4.设计护理措施的实施方案第87页/共160页制定护理计划的意义1、为护理活动提供了详细的书面指南2、提供了因人而异的个体化护理3、为护理人员提供了一种相互沟通的方法，保证了护理工作的连续性第88页/共160页4、为护理效果及护理质量的评价提供依据5、有利于帮助病人及家属参与护理活动6、为病人教育及出院计划打下良好基础第89页/共160页制定护理计划的过程

（一）排列护理诊断的优先顺序（二）拟定护理目标（三）制定护理措施

（四）护理计划成文第90页/共160页排列护理诊断的优先顺序1、将护理诊断按照健康问题对生命活动的影响程度分类2、排序时的注意事项第91页/共160页护理诊断分类（1）首优问题（2）中优问题（3）次优问题第92页/共160页首优问题是指直接威胁病人生命，需要立即采取行动去解决的问题。危重病人在紧急情况下，常可能同时存在多个首优问题。第93页/共160页首优问题举例（a）气体交换受损（b）体液严重不足（c）心输出量不足（d）清理呼吸道无效（e）潜在暴力行为第94页/共160页中优问题是指虽然不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。第95页/共160页中优问题举例（a）活动无耐力（b）皮肤完整性受损（c）有感染的危险（d）躯体移动障碍第96页/共160页次优问题是指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。第97页/共160页次优问题举例心梗的病人伴有肥胖，存在：（a）营养失调：高于机体需要量（b）父母不称职第98页/共160页排序时的注意事项（1）按照马斯洛的需要层次理论排列优先顺序（2）在排列优先顺序时应注重病人的主观感受（3）“危险的护理诊断”和“潜在并发症”的排序第99页/共160页拟定护理目标1、护理目标的定义2、制定护理目标的目的3、制定护理目标的依据第100页/共160页4、护理目标的种类5、护理目标的陈述方式6、制定护理目标的注意事项第101页/共160页护理目标的定义是期望服务对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为和情感/感觉的改变。第102页/共160页制定护理目标的目的（1）明确护理工作方向（2）作为护理工作效果的评价标准第103页/共160页制定护理目标的依据护理诊断中所陈述的健康问题第104页/共160页护理目标的种类（1）短期目标（short-termgoals）（2）长期目标（long-termgoals）第105页/共160页短期目标是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。适合于病情变化快、住院时间短的病人。第106页/共160页短期目标举例（a）24小时内疼痛缓解（b）1周内新生儿体重增加50克。（c）到12月8日（3天），病人可自己行走50米。第107页/共160页长期目标是指需要相对较长时间才能实现的目标。长期目标分为两类：第108页/共160页1）需要护士针对一个长期存在的问题采取连续性的行动才能达到的。

例如：“住院期间病人皮肤完整无破损”第109页/共160页2）需要一系列短期目标才能达到的长期目标。

例如：长期目标“在一周内病人能安全正确地为自己注射胰岛素”（评价时间：6月13日）

第110页/共160页渐进性的短期目标为：6月8日：病人表示愿意学习注射胰岛素的方法，能说出注射时的无菌要求。6月9日：病人用无菌操作法按医嘱抽出胰岛素的正确剂量并给代替品仿真注射。6月10日－12日：病人在护士的监督下能安全正确地给自己注射胰岛素。第111页/共160页优点：短期目标使护士明确分清各阶段的工作任务；短期目标的不断实现能使病人看到病情的改善，从而增加实现长期目标的信心。第112页/共160页护理目标的陈述方式（1）主语（2）谓语（3）行为标准（4）状语（时间＋行为）第113页/共160页例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准护理目标的陈述方式举例第114页/共160页注意事项（1）目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分；（2）每个护理目标都应有明确的针对性，一个护理诊断至少有一个护理目标，但是一个目标不能针对多个护理诊断；第115页/共160页（3）目标应切实可行（4）目标应具体：应可观察、可测量的（5）目标应有时间限制第116页/共160页（6）目标必须有据可依（7）潜在并发症的目标：并发症被及时发现并得到及时处理第117页/共160页三、制定护理措施1、护理措施的定义2、护理措施的类型3、制定护理措施的注意事项第118页/共160页护理措施的定义护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。第119页/共160页护理措施的类型（1）依赖性的护理措施（2）相互依赖性护理措施（3）独立的护理措施第120页/共160页依赖性的护理措施即执行医嘱的措施。例如：1）“遵医嘱给药”2）“记录24小时尿量”第121页/共160页相互依赖性的护理措施指需要护士与其他健康保健人员相互合作采取的措施。例如：对于“活动无耐力”的问题第122页/共160页独立的护理措施指不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。包括：第123页/共160页1）帮助病人完成日常生活和协助自理活动；2）治疗性护理措施；3）对病人病情和心理社会反应进行监测和观察，为病人提供心理支持；第124页/共160页4）为病人及其家属提供健康教育和咨询；5）制定出院计划。第125页/共160页制定护理措施的注意事项（1）护理措施应该有针对性；（2）护理措施应切实可行；（3）护理措施应与其他医务人员的措施相一致；第126页/共160页（4）护理措施应基于科学的基础上；（5）护理措施应具体、有指导性。第127页/共160页四、护理计划成文（1）书写护理计划的目的（2）书写护理计划的要求（3）一份好的护理计划的特点第128页/共160页书写护理计划的目的

1）沟通信息,确保护理工作的一致性和连续性。

2）合理组织安排护理内容

第129页/共160页

3）有助于评价护理措施

4）监测病情的进展

5）为病人提供高质量的护理第130页/共160页书写护理计划的要求

1)

护理计划的书写应在病人入院24小时内完成

2)

由责任护士负责书写,其它护士可以补充

3)

尽可能地使病人及其家属参与护理计划的制定第131页/共160页4)

护理计划中要有明确的护理诊断,

护理目标,护理措施及评价。

5)

要有日期和书写护士的签名

6)护理计划要随病人的病情变化而不断调整,体现出病人的动态变化及对护理的要求。第132页/共160页第五节：护理实施一、实施的定义二、实施的过程三、实施过程的注意事项第133页/共160页实施的定义执行和完成护理计划的过程，即将计划付诸实现的过程。通过执行各种护理措施解决护理对象所有存在的和潜在的护理问题。第134页/共160页实施的过程（1）实施前的准备（2）实施（3）实施后的记录第135页/共160页实施前的准备1）做什么（What）2）谁去做（Who）3）怎样做（How）4）何时做（When）5）何地做（Where）第136页/共160页实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。实施第137页/共160页实施后的记录1）记录的方式：采用PIO方式记录P:(Problem):问题I:(Intervention):措施O:(Outcome):结果第138页/共160页2）记录的意义：可以描述病人接受护理照顾期间的全部经过；有利于其他医务人员了解该病人的情况；第139页/共160页可作为护理质量评价的一个内容；可为以后的护理工作提供资料和经验；是护士辛勤工作的最好证明。第140页/共160页实施过程的注意事项（1）在执行计划时,要求护士有熟练的护理技术和一定的业务理论知识。（2）护理行为必须适合病人的个体需要（3）必须保证护理行为的安全性第141页/共160页（4）护理行为必须具有整体性（5）护理活动应当维护病人的尊严并提高他们自我实现的意识（6）护理行为常常需要有教育、