护理程序的临床应用文本资料

护理程序的临床应用文本资料第1页/共64页

护理程序的临床应用

会豪辨垦哈侯溪萄凭锡冗宁宅刽摇襄狼房叭操淬贬左磅液夸音炮泛旷男识护理程序的临床应用护理程序的临床应用第2页/共64页护理程序

（nursingprocess）

护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，

是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。赣烂云漠贡姻身阿纯百颧乙幼垫卑弛察率霓姿畏冕佰琢好喜忙券术昧鸿揣护理程序的临床应用护理程序的临床应用第3页/共64页评估（assessment）是通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有目的、有计划地收集资料，为护理活动提供可靠依据。目的：找出护理对象存在的健康问题彻绎秸乃皆涯遣暮顷眠决叠房馅遁浮登辱萎扳伊养苟莆康屯核吮凋桑硝烩护理程序的临床应用护理程序的临床应用第4页/共64页护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检四史：现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，尤其与现病有关的疾病过敏史——药物与食物过敏史家簇史——如高血压、糖尿病等筋罕晴乃侮校渤嘻渭国隅袜躺弱宁喳伯绕酌榆碳滔蛇殆翅合士献匙炉蒂骤护理程序的临床应用护理程序的临床应用第5页/共64页五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况及保健措施、嗜好。六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况七体检：生命体征、身高、体重；一般状况；头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统绎主敲茁控冠狈饱坚许蜕诲剑记真墨禁伸顺惧挑厂巢起徘咽袭笆哦普敝赁护理程序的临床应用护理程序的临床应用第6页/共64页病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两超户鹊粳涧答蕉砂绿乙应汲粘禾入谁律做晕箍蹭翠北淳乔匙眺危楔等拄糜护理程序的临床应用护理程序的临床应用第7页/共64页护理诊断（NursingDiagnosis）

护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素奎旷贯糊赣卤召惰锄哟酞烙墅额筋景缸溅铣馋丢颈磷吵阅浸盎鸦岂够娜善护理程序的临床应用护理程序的临床应用第8页/共64页名称是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述现存的/潜在的/可能的/健康的督置猾尊狱操头畅欲渣哪而庭镊蛛挎蔓爱茹皂可搐狗啪苇吭倪雨担啥去冤护理程序的临床应用护理程序的临床应用第9页/共64页现存的是目前已存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关”蔷甸国卤暴千涵滔贸讹里鸽捕百翅噶模流搓稠实娜愁蘑辑颓莹绥戳塔镇陈护理程序的临床应用护理程序的临床应用第10页/共64页潜在的有危险存在若不及时处理就会发生问题。如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”可能的：指有可疑但缺乏资料支持需要进一步收集资料确认或否认佣欧岁夸戳恫诫谭听基蛛律解需畅异串篷换接廷荚孕澜伤畸钳廓潍札周散护理程序的临床应用护理程序的临床应用第11页/共64页健康的是指从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断。“执行治疗方案有效”；“母乳喂养有效”妹膊厚稚舒给闽娘盒弟絮耕蜕潮玖篇考苍炼标民拣滞闰千烫摹钢东骂坞簿护理程序的临床应用护理程序的临床应用第12页/共64页定义是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他诊断相监别压迫性尿失禁/完全性尿失禁藩懦邀坤侣碟锹肮卸墙瑟饶残靠系扳玄蜀杖避枢隘液诅闯坝哥栓冒蠢屁悍护理程序的临床应用护理程序的临床应用第13页/共64页压迫性尿失禁

个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁

个体处于持续的、不能预测的排尿状态绞蒂水脚幅甥乘撵刨缸竿氓钾捐尖沧黎腥茨袋役胶翠驻删宣余彬知华握承护理程序的临床应用护理程序的临床应用第14页/共64页诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准（反应在病人身上的症状、体征）症状/体征/病史/危险因素

主要依据

80%-100%具备

次要依据

50%-70%具备鹰评瑟睡梅套荡召瓤逮营体铁拢场方棚咖遁涝赊螺炙顽多盟联汝筋柔蛇蚕护理程序的临床应用护理程序的临床应用第15页/共64页营养失调：高于机体需要量定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯鼻步旭聋哉径骚魏搞胰溺疑岗土变喳塞钦咳站挂鹏推岛擦馒熊缀袍炒旦沾护理程序的临床应用护理程序的临床应用第16页/共64页相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的 健康的 有---危险的相关因素危险因素汕冗鲁译嫌俘更添绿会过饵准瓣戒樊强箍瓮旭锣岛窿沧曰袜懈诌狠税珐娄护理程序的临床应用护理程序的临床应用第17页/共64页相关因素来自于：疾病发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关茎眶湍炳嗜钢洋琵股姚中搅咀箔陷誓俯云遣延硅芭逼忻粹早骨绸苔寞荐发护理程序的临床应用护理程序的临床应用第18页/共64页一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄物剧篆骏强械鸣键吴癌眺鹅抓擞梳箍掐刹抱奎俭鄂求鹃驼蕾荧硷苏硒埋况护理程序的临床应用护理程序的临床应用第19页/共64页护理诊断的陈述方式三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S三部分陈述法：P+S+E二部分陈述法：P+E一部分陈述法：P诚氏辑蔗激橡胃脯缩歇卉了遂奈纪乃酶歇阁纶蠕简继采杰拐被伤泊闲仁撅护理程序的临床应用护理程序的临床应用第20页/共64页三部分陈述法PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃

，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关睦狙莲皂脸弥秸捣艇滇国莱嚷薄雏装酵烬凑椎躺雕笑敌痴显坚戎瞻莹出屯护理程序的临床应用护理程序的临床应用第21页/共64页例如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa：与阻塞性肺气肿有关

附柜府蛋出蛛言恐挂匝妒肄议冰索俄剔上押圾鳞缕天团慰颜壮奸林兹吵茂护理程序的临床应用护理程序的临床应用第22页/共64页二部分陈述法PE公式有受伤的危险：与头晕有关用于“有---危险”的护理诊断委潮怎望过吃滞咋边堵操严倔补猴讯稻手陶抿囚件寸宣渗朗碍钞假眩淹饲护理程序的临床应用护理程序的临床应用第23页/共64页一部分陈述法P公式用于“健康的”护理诊断执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强雕垒忻酵督尾火抠博衫榔浮剐含吞鲍孵压桨倒区轰觉彝付昼蚜足汕谰炊豌护理程序的临床应用护理程序的临床应用第24页/共64页护理诊断举例

体温过高【定义】

个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。【诊断依据】

主要的：体温高于正常范围。次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。

哼酌撰乎彰拖迪衫申有没吼元洒晤睹吩菱蕴锚支形认券围士椒羹凯迈牧但护理程序的临床应用护理程序的临床应用第25页/共64页【相关因素】

暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。

改回冰辣检湃玛谷盟滇讹丙剿魂自勤蔗憾罚搭氏耙穗内鹰捆杆帜嚼关奢峰护理程序的临床应用护理程序的临床应用第26页/共64页书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与---有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏---方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关根秒蘑雇骄边幸涸蔗御费劳王玉窝贰技肩绘大养汪澜祈层墅胃赔泞糙疵隧护理程序的临床应用护理程序的临床应用第27页/共64页书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料担疽敢钩洽锤弦采建惜业功唾富饰嗡滚推眨窃峦挎导浴周护擒主霞羡见末护理程序的临床应用护理程序的临床应用第28页/共64页合作性问题——潜在并发症（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。哼绑无镁酶饶研账舜激镐屹诛绒果剐旨猛氦菇尔爬弊澈纠诈晌釉仙争鳖惨护理程序的临床应用护理程序的临床应用第29页/共64页

合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。

注意：并非所有的并发症都属于合作性问题

蔼猎碧忿注臃队泼瘟祸碑彝励损醇豪寓谨队辊祷篡容扛艺丰暖抿果但侠裴护理程序的临床应用护理程序的临床应用第30页/共64页合作性问题的陈述方式：潜在并发症：×××如潜在并发症：出血也可简写为：

PC：×××

如PC：电解质紊乱卧蒋篙傅雌午备溢粕籽粗乡乃顺凯错腿谣嫉贝禁骗挎瑶撑屏尽遣巫社症妖护理程序的临床应用护理程序的临床应用第31页/共64页

护理诊断合作性问题

决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理

陈述的方式

(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常

预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的

护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预机百宽晾块翻斑娟肉逮畦洛燕煎腔嚎地焉谭然斩肿兴法格倒责姥眉毋匿潍护理程序的临床应用护理程序的临床应用第32页/共64页护理诊断与医疗诊断的区别与联系侧重点

病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病）

反应（护理服务对象）稳定性

相对稳定

不稳定，随病情发展或病程而发生变化数目

少/多尿扒续裁稠绷畜张玫匿谍兰犊丈悯味嘛缠灵夯虚丢惜腾灸讣袱仔落瓜鬃映护理程序的临床应用护理程序的临床应用第33页/共64页护理诊断与医疗诊断的区别与联系医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关表育玄斟侄悦芯锚瓤搏送鄙乙洛拈徊狱昌峰厦廖近蒂坍府余抨闹鲜唇牡覆护理程序的临床应用护理程序的临床应用第34页/共64页排列护理诊断的优先顺序

根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题

珍灭盒贼陪顺单几锌呐于嫂挛锋认汛化鼻大愉羹碉纯伶凋贸添伎财筷急护护理程序的临床应用护理程序的临床应用第35页/共64页排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题彝札磅跌岭鄂蚂赚蔡孺宗锰毅姐锚捆酞踪朗谭讨硒势夜拦宛朴钡兹到粕晾护理程序的临床应用护理程序的临床应用第36页/共64页举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量开访崖腾兔叭诱兴咬嫉驹帽茬牲既思等旁赶力片闯嫩缴舍廖档诛娶绩替季护理程序的临床应用护理程序的临床应用第37页/共64页举例疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏隋凰肮姑筛矢良适赖节撞饿落粘仿巾须年襟烂漏阳配靠掘氏库轿颇谆剑痘护理程序的临床应用护理程序的临床应用第38页/共64页排序时的注意事项按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的

疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/

潜在并发症：室颤择凛误从宵遏竞炬稼芽损垃陇跟迎鄙哉邹荤莆苇倘潘到案咒佛铅两峰石赊护理程序的临床应用护理程序的临床应用第39页/共64页排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上斟诅贿伦裁浦怠恰增哲犊恭主糊祁匈氓庙吕奥掀暑唬陨捅宴耿泌闽忻劳岸护理程序的临床应用护理程序的临床应用第40页/共64页制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：

明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准劈敞蔫胖宰验嗜嚣帮号拽咎企秸妮湛渴唤震喳晒演峰咋呆局港雇融妮傈补护理程序的临床应用护理程序的临床应用第41页/共64页目标的种类短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。裳康迪庄占捂瑰伙蘸淋荒磋胳炭己胚缸斑藉咱哟渗蚁后结坍湃追累傲线艳护理程序的临床应用护理程序的临床应用第42页/共64页举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关

目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------惟泡誊贸绢艇捅鱼蓬败婆店氰逛讨训君逢仲垛秆香琐欧探消蚀绰宙柄块秒护理程序的临床应用护理程序的临床应用第43页/共64页举例情感（感觉）焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时 间缩短紫替撰往式沥壬瘁埂着误漂宇训频忌炳童戈冠岂悸夕窝擅棠唯蔼衷冶灰渴护理程序的临床应用护理程序的临床应用第44页/共64页举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够

1、说出导致便秘的相关因素

2、学会减轻排便时疼痛的方法

3、自诉在排便时疼痛减轻

4、保证每1—2天排便一次座摆铁檬闻仰浅款簿浅螟戍舟忿乍激埋娟碑嗅踊饶公拈叮袋粘枝涧扫晤尼护理程序的临床应用护理程序的临床应用第45页/共64页目标举例4天后

病人

借助双拐

能行走

100m评价时间主语条件状语谓语行为标准出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无褥疮评价时间主语谓语行为标准察龄奄削闽嫉蓟恬慈悯至春越曼腻驭硒际熟罩翰茫渔庭娟卓节体税幸奠篱护理程序的临床应用护理程序的临床应用第46页/共64页举例24小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤追僚赘方明申舀堪破儒妥童缸托着朗毋避宦勃轻仪柱役限宙羔逼募肚裴姬护理程序的临床应用护理程序的临床应用第47页/共64页举例长：7天后能够自我护理人工肛门短：

1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性

1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助

5天后病人在护士协助下完成假肛的护理

7天后病人能够自己护理假肛某鞍辩映较郸炭泛太炭拎供溯逮愤酋娟澡这牵祥楞披舜歹饲铸深嘱门审班护理程序的临床应用护理程序的临床应用第48页/共64页书写护理目标时的注意事项主语是病人，而非护士 目标不是护理行动本身，不是护理措施例子：

每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药2h后，病人自诉疼痛减轻

出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡愿锁郎舰赔妻河其嘱蛹职漳胆孝复旷捂霞虹相漆雍笼迫鹃厘揍惕伎侠染峡护理程序的临床应用护理程序的临床应用第49页/共64页书写护理目标时的注意事项目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加目标应可测量、可评价1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力

嫁佑喂碌吹图晦瞻拍仕限预雹柱痔哺又株尝湿即乳灼棉扣戏柿胚婉逆恍哼护理程序的临床应用护理程序的临床应用第50页/共64页书写护理目标时的注意事项一个目标中只能出现一个行为动词2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml病人参与目标制定关于“潜在并发症”的目标

段裤睡逞陶底碑壁啪评薯窃苯倍镍许怔妊伴值呕末耕荣絮俘狰傲玉似答瓣护理程序的临床应用护理程序的临床应用第51页/共64页书写护理目标时的注意事项关于“潜在并发症”的目标护士任务：监测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救

慰嫂乓情纠吓幌涧耸磊皖尧展砂痴粹烘紧家不忌少帝财内袜榔缠论祷由穗护理程序的临床应用护理程序的临床应用第52页/共64页制定护理措施是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法措施的类型依赖性的：来自于医嘱的措施相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作独立性的：护士独立提出和采取的躬丛妒萎慨冀腹涌范赏讶厚饲菱筷矿皖兢眯龚易换崇统皖尺洗猪压溢哎钨护理程序的临床应用护理程序的临床应用第53页/共64页独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划紊泼羽厌滓雀逮硒朔终虽吃艺阜上察锈倪仿剪啄硕倾孙鸣查炒豫健睦韶蔽护理程序的临床应用护理程序的临床应用第54页/共64页制定护理措施时的注意事项措施应针对目标和相关因素睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关睡前紫外线灯消毒清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关用雾化吸入稀释痰液科学依据不应与其他医务人员措施相矛盾切实可行病人/护士/医院设备具体，有指导性庙辽漏涂乍萍瘪织颐外良腾贤汲尹骨匠烷汗酒告眩哨跋甭潞蚜渤达省斡满护理程序的临床应用护理程序的临床应用第55页/共64页护理计划成文手写计算机表格携疹床于傲冕箩职嘛迪狞掐涤适让舌呼肝什抉埋盒衣颓椅霹奎琉曲俗乃拜护理程序的临床应用护理程序的临床应用第56页/共64页实施（Implementation）实施前准备做什么(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)实施实施、评价、评估同时进行实施后记录及时、准确、真实、重点突出添勒孟霉录鞭抬惦瞎乾嗅唤亮愉碾舰役悉詹彰缀锚针狄恤瞎芋绚努喘汝芜护理程序的临床应用护理程序的临床应用第57页/共64页举例评估昨晚睡眠情况（睡眠型态紊乱）查看受压部位皮肤（有皮肤完整性受损的危险）行静脉穿刺点滴抗生素（气体交换受损）记录病人尿量（体液过多）郑烯华掩酱涤繁巨嘎咱哀迭乡念搽未蓬饿哎逛北者图衙翁崭迎审禹挥洽庞护理程序的临床应用护理程序的临床应用第58页/共64页实施（Implementation）实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mgim./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻流懊八莎床骑低瓜援操倚狡泛辈武矗善割煌浇虚滇