护理查房1的学习教案

护理查房1的学习教案第1页/共26页

基本资料姓名：性别：女年龄：68岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：无过敏史：未发现第2页/共26页病史汇报主诉：患者，于2014年11月22日17：00步行入院，主诉口干、多饮、消瘦10年，尿频、尿痛1周。现病史：缘于10年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约2500－3000ml，尿量与饮水量相当，自觉消瘦，进食量无明显增加或减少，当时未测体重，未在意，未治疗。7年前因视物模糊就诊当地医院，查空腹静脉血糖“20mmol/l”，诊断为“糖尿病”，口干、多饮症状同前，无胸闷、头晕、心悸，无怕热、多汗、手抖，仍未行药物治疗，未调整饮食及生活方式。此后逐渐出现双下肢末梢酸胀、麻木感，视物模糊逐渐加重，始终未予任何治疗。1周前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等，今觉上述症状加重就诊我院急诊。查尿常规：葡萄糖：4＋，酮体3＋，隐血3＋，白细胞3＋，细菌1＋，蛋白2＋。血常规：白细胞：19.19*109/L，中性粒细胞：16.83*109/L，中性粒细胞比值：87.7％。为进一步诊治，急诊拟“糖尿病酮症尿路感染”收住入院。第3页/共26页病史汇报此次起病以来，精神、睡眠一般，近2日食欲差，今日呕吐一次胃内容物，大便正常，小便尿频、尿急、尿痛。患者入院后体格检查：T37.5℃P133次/分R20次/分BP125/76mmHg急诊查查尿常规：葡萄糖：4＋，酮体3＋，隐血3＋，白细胞3＋，细菌1＋，蛋白2＋。血常规：白细胞：19.19*109/L，中性粒细胞：16.83*109/L，中性粒细胞比值：87.7％。入院诊断1.糖尿病糖尿病酮症

2.尿路感染患者入院后予完善相关检查，降糖，头孢噻肟抗炎，改善循环，补液等治疗。第4页/共26页病史汇报2014.11.23日晨急诊尿常规葡萄糖：2＋，酮体1＋，隐血3＋，白细胞3＋，蛋白1＋。急诊生化：钠136.19mmol/l，钾3.36mmol/l今仍按医嘱予抗炎、补液、改善循环等治疗。第5页/共26页护理诊断排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。生活自理缺陷与视物模糊，双下肢麻木、酸胀有关有电解质紊乱体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关潜在并发症：糖尿病足、低血糖、高渗性昏迷知识缺乏缺乏糖尿病的预防和自我护理知识焦虑与担心疾病预后及角色转变有关第6页/共26页护理措施排尿障碍：尿频、尿急、尿痛（1）休息：患者应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。保持心情愉快，不要过分紧张，指导病人从事一些感兴趣的活动如聊天听音乐等，以分散病人的注意力，减轻焦虑，缓解尿路刺激征。（2）增加水分的摄入：应尽量多饮水、勤排尿，以达到不断冲洗尿路，减少细菌在尿路停留的目的。（3）保持皮肤黏膜的清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会。（4）缓解疼痛：指导病人进行膀胱区热敷或按摩（注意水温），以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛（5）用药护理：遵医嘱给予抗菌药物第7页/共26页护理措施营养失调：低于机体需要量A：饮食护理1、制定总能量理想体重（kg）=身高（cm）-105，根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ（25-30kcal）,轻体力劳动125.5-146KJ（30-35kca）,中度体力劳动146-167KJ（35-40kcal），重体力劳动167KJ（40kcal）以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%。2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗质米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量的15%、蛋白质至少有1/3来自动物蛋白，脂肪约占总热量30%。第8页/共26页护理措施

3、每餐热量合理分配可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或各按1/3分配；对注射胰岛素或口服降糖药且病情有波动的病人，可每天进食5-6餐，从3次正餐中匀出25-50g主食作为加餐用。4、其他饮食注意事项（1）控制总热量：当病人因饮食控制而出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食。在保持总热量不变的原则下，凡增加一种食物应同时减去另一种食物，以保证饮食平衡。（2）严格限制各种甜食：病人需甜食时，为满足甜味的口感，可使用甜味剂。（3）多食含纤维素高的食物：每天饮食中食用纤维含量40-60g为宜，包括豆类、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等。第9页/共26页护理措施B:运动锻炼以有氧运动为主，如散步、太极拳等。运动时病人的心率应达到60%的最大耗氧量，心率=170-年龄。运动不宜在空腹时进行，以防发生低血糖。运动中需要注意补充水分，随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、冒冷汗等低血糖症状时应立即食用。身体出现不适时应立即停止运动。运动时要随身携带糖尿病卡，以备急需。运动后做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。第10页/共26页护理措施C:胰岛素治疗和药物治疗我们应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。正确的指导病人使用胰岛素，包括消毒方法，使用时间，注射部位、胰岛素的保存以及胰岛素的不良反应的观察及处理（低血糖反应、过敏反应、注射部位皮下脂肪萎缩或增生）。第11页/共26页护理措施生活自理缺陷：与视物模糊，双下肢酸胀麻木有关协助患者做好生活护理，佩戴老花镜，必要时患者活动时家属应陪伴以防跌倒。指导患者做好促进下肢血液循环的运动包括:①提脚跟:将脚跟提起、放下,重复20次;②抬脚尖:将脚尖抬起、弯下,重复20次;③弯腰:手扶椅子做弯腰运动,重复10次,弯腰时头部越低越好,背部尽可能挺直;④坐椅运动:双臂交叉胸前,将坐下、起立动作重复10次;⑤抗衡运动:患者双臂平伸扶墙,以不超过肩高为宜,双脚并拢脚跟着地,挺直身体,身体重心放于双臂支撑物上,然后将双臂伸直、弯曲,重复此动作10次,每日1～2次。第12页/共26页护理措施有电解质紊乱体液不足的危险与血糖升高，尿渗透压增高有关1、严密观察和记录病人的生命征、神志、24h液体出入量等的变化。2、遵医嘱定时监测血糖的变化，及时准确的做好各种检验标本的采集和送检。3、开放静脉通道，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。第13页/共26页护理措施潜在并发症：糖尿病足、低血糖、高渗性昏迷足部皮肤的护理1.保持足部清洁避免感染，勤换鞋袜，每日用温水(低于37℃)洗脚5～10min洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间;2.洗足后仔细检查双足皮肤,特别是检查趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、胼胝等,足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常;3.检查后,以手掌的大、小鱼际肌从足尖开始做双足及下肢按摩,双侧足部和小腿各按摩3～5min,每日早晚各1次,以促进足部及下肢的血液循环;4.皮肤干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上润肤膏,以保持皮肤柔润,防止皮肤皲裂,但注意不要涂在足趾间第14页/共26页护理措施5、预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不要穿拖鞋，以免踢伤；每天检查鞋子，清除可能的异物和保持里衬的平整；对视物模糊者应由他人帮助修剪指甲，指甲应避免剪太短，应与脚趾齐平；冬天使用热水袋、电热毯或烤灯时谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。低血糖的护理措施1、评估诱因：糖尿病病人低血糖有2种临床类型，即反应性低血糖和药物性低血糖。前者见于少数2型糖尿病病人的患病初期，由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，出现反应性低血糖，大多数发生在餐后4-5h，以单纯进食碳水化合物为著。后者胰岛素或磺胺类药物的使用不当。第15页/共26页护理措施2、一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，轻症神志清醒着，可给与约含15g糖的糖水、含糖饮料或饼干、面包等，15min后复测血糖如仍低于2.8mmol/l继续补充上述食物一份。如病情重，神志不清者，应立即给予静注50%GS40-60ml，或静滴10%GS。病人清醒后改进食米、面食物，以防再度昏迷。3、应使患者了解低血糖的临床表现（如肌肉颤抖、心悸、饥饿感、出汗、软弱无力等）及应急处理措施。4、指导患者和家属不要随意更改降糖药物和降糖药物的剂量以及胰岛素的剂量，随身携带糖果、饼干等食品，以便应急时食用。第16页/共26页护理措施知识缺乏缺乏糖尿病的相关知识1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病是终身性疾病、强调治疗连续性，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.掌握自我监测血糖，了解血糖的控制目标。3.糖尿病饮食的重要性，掌握食物的选择4、提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法第17页/共26页护理措施焦虑与担心疾病预后及角色转变有关1.掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。

2.与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情;告诉患者精神因素可影响血糖波动。第18页/共26页相关知识：酮症酸中毒酮症酸中毒机理：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经B氧化产生大量乙酰乙酸、B-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体集聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症;尿酮体排出增加称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和B羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，如代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生了代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。第19页/共26页相关知识：糖尿病酮症酸中毒诱因：1型糖尿病患者有自发DKA的倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生DKA。常见诱因有：感染、胰岛素治疗不当或减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态等。有时可无明显诱因第20页/共26页相关知识：糖尿病酮症酸中毒临床表现：多数病人在发生意识障碍前感疲乏、四肢无力、极度口渴、多饮多尿，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，病人常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。随着病情的进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失昏迷。感染等诱因的表现可被DKA的表现所掩盖。第21页/共26页相关知识：糖尿病酮症酸中毒治疗方案1、补液：输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2h内输入1000-2000ml，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况、CVP等决定输液量和速度。第2-6h约输入1000-2000ml。第一个24h输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。当血糖降至13.9mmol/l时改输入5%GS并加入短效胰岛素，同时相应的调整胰岛素剂量。2、小剂量胰岛素治疗：每小时每公斤体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中静滴（常用剂量为4-6U/h胰岛素）以达到血糖快速、稳定的下降，而又不容易发生低血糖反应疗效。第22页/共26页相关知识：糖尿病酮症酸中毒当血糖降至13.9mmol/l时改用5%GS并加入短效胰岛素（按3-4gGS加1U胰岛素计算）。尿酮体消失后根据病人尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4-6小时皮下注射胰岛素一次。然后恢复