护理个案管理

护理个案管理第1页/共38页个案管理的概念

首次出现在20世纪早期，为护理和社工专业采用。在20世纪70年代早期，个案管理正式地被美国的卫生部门、教育部门以及福利部门引用。大多数研究者认为没有任何一种个案管理模式可以适合于所有背景下所有的人群。总的来说，个案管理包含确定和集中资源；安排整合及协调服务与资源，用来反映及评估和监测目标人群的需求以及提供服务的情况(Baldwin&Woods,1994;Loomis,1988)。第2页/共38页个案管理的定义

大多数评论者可能会认同广泛意义上的个案管理:“个案管理是通过管理者与患者定期地接触提供大量的持续性的照顾，为患者提供协调的有经纪模式的服务，个案管理的效果是那些没有实施个案管理的患者所未能想象得到的(Orwinetal.,1994,p.154)“以客户为中心服务模式，相连与病人的健康照顾、心理社会以及其它的服务确保及时地协调应用健康支持服务，确保照顾的连续性，实时评估患者的需求和个人支持系统。

第3页/共38页个案管理有六个核心任务

鉴定、外展及约定患者评估需求制定服务计划与服务相连监测需求倡导

第4页/共38页个案管理的结果集中于两种类型的相关或结果变量：(1)患者，服务或评价问题。—个案管理是如何促进患者享用照顾以及如何改善患者的情况的(Pietteetal.,1990)。(2)成本变数。—集中于财政上的节省，通过减少病人使用服务而改善患者机能，例如缩短平均住院时间。

第5页/共38页个案管理者的角式

个案管理者的角式是应工作计划是否”个体模式”,在这种情况下，个案管理者就承担着很多工作；如果是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一种或少数任务。个体模式跟小组模式是不分高下的(Rothman,1992),许多工作计划是基于具体的需求和个案管理者的天分，而不是什么特定的模式。在资源匮乏的情况下，个案管理者应能超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。

第6页/共38页个案管理者

有效的个案管理者在连接患者与服务机构时承担着一个积极的、促进的角色。个案管理者应能掌握所有相关的资源网络，以及能够动用小区资源。个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。

第7页/共38页护士作为个案管理者的优势

护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有需要时,护士通常是新患者首先接触的专业人员，因此容易得到信赖。

护士是为病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个别个案较为了解。

专职护士处理病人更具经验，她们具备处理相关病人以及相关问题的专业知识。

第8页/共38页护士在个案管理中进行的咨询

工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。

指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。

第9页/共38页倡导

是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是当个人获取这些有困难时。如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持，而不是片断式的机构合作第10页/共38页步骤

纳入评价形成服务计划执行计划服务计划追踪监测重新评价转移或出院

第11页/共38页信息释放

在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意图，患者的部份信息可能会提供至其它的服务机构，以协助提供完善个案管理服务。

个案管理任务应是严格保密的，如无同意，不可随意泄露患者信息。

适当地编制及储存文档至为重要。

第12页/共38页局限性

使患者认识到个案管理除了好处之外的局限性，对个案管理者来说是很重要的。

这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成的问题。

第13页/共38页纳入

个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。护士作为个案管理者与新的患者于初次会面时，主要提供评估及咨询服务。护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的角色。应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问题。第14页/共38页

护士作为个案管理者

在患者与服务机构的联系接触中应起到积极和促进作用。在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。转介患者于手术科室。

第15页/共38页评估的要点

评估患者对自己健康状况的了解情况；基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；住宿安排；子女/依赖者；社会支持；医药信息；心理健康状况；用药情况；独立生活技能；病情基本认识，预防教育信息；第16页/共38页营养方面的服务

营养方面的服务包括：提供营养学教育，营养学家提供的咨询服务。遵照医嘱也包括营养的补充。

第17页/共38页服务协作

个案管理者通过定期个案讨论会，电话联系，与其它服务提供者之间持续协作。此类活动记录档案应纳入患者的文件。第18页/共38页系统的跟进和回顾

个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定服务计划是否有效及何时需要调整。

应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决定计划的调整、是否及时恰当适应计划的目标，如果没有则要查找原因。此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监测患者的满意度。

第19页/共38页评价个案管理的效果

包括再次入院率、住院时间、生活质量、角色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。第20页/共38页骨科护理个案管理目标以病人为中心，理顺病人历程，统筹医疗及专职团队，安排家居照顾，提供臻善照顾模式第21页/共38页骨科护理病人历程建立『临床路径』作导引第22页/共38页临床路径团队合作实证为本（循证护理）设定每类病案/手术治疗之预备、急性期、康复期、离院后跟进之各期时段及各人分工目标第23页/共38页个案管理个案护士之功能每个住院病人有特定个案护士跟进治疗康复进度与病人策划、制定、协调及执行护理计划与家人及照顾者之沟通、教育预备出院计划第24页/共38页个案管理康复期至回到社区之延续康复期要预备出院计划衔接病人所需回到社区生活家人/照顾者之预备及教育转介社区跟进（社区护士/支持长者离院综合服务/社区日间中心）第25页/共38页个案管理出院后骨科跟进骨科门诊（医生）护士门诊（副专科：脊椎科、脆性骨折科）第26页/共38页个案管理发展空间：术前、住院期、出院后回诊能理顺一个个案经理，透彻了解跟进病人加强护士门诊覆盖性加强连系社区资源第27页/共38页乳腺癌病人历程确定诊断癌肿扩散检查手术肿瘤科治疗康复复诊监察肿瘤复发第28页/共38页护士责任教育临床护理连续性/过度期管理财政管理成效管理心理社交管理护理科研发展第29页/共38页病人对护士之意见要求准确资讯个人化支持连续性护理咨询联络点第30页/共38页心理社交需要1、身体问题--疲倦、脱发、伤口痛、淋巴水肿2、心理问题--抑郁、紧张、自我形象改变、担心复发或死亡3、家庭问题--婚姻、生育、性生活4、社会问题--工作、失业、保险、交通、饮食、孩子照顾、家务处理第31页/共38页个案分享35岁新移民女士，与丈夫及5个儿女同住（3、5、7、9、11）怀孕35周发现左边乳房有肿块低收入家庭，丈夫为厨师，每月入$11，000教育程度低，病人完成小六，丈夫完全中一学业曾在第一胎及第五胎有产后抑郁第32页/共38页个案分享心理评估HADS:A7D2怀孕37周引产临床乳房检查：左乳房有3cm肿块产后做乳房X光造影：L11H3.2cmX光会议：肿瘤附近有钙化？（5cm），不适合做乳房肿块切除术正电子扫描：无远端扩散第33页/共38页个案分享安排做全乳切除手术术后病理报告：Invasiveductalcarcinoma,Grade3,T2(37mm)N2a(6/22),ER-ve,PR-ve,CerbB2:score3辅助治疗：化学治疗，放射治疗，标靶治疗第34页/共38页总结个案管理师是接受过个案管理训练的人员，负责与医师、医疗小组及病人协调沟通，订出某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保病人在住院期间能如期完成其所需的检查治疗，以便在预定的期间内，达成期望的目标。个案管理师可以由医师、护理人员或其他医疗成员担任，他（她）必须是经验丰富的临床专家而且具高学历。第35页/共38页总结

乳腺癌个案管理包括收案、管案和结案三个过程。由评估、计划、实施和评价4个部分组成。个案管理师对每一个新收个案进行评估，对评估所获得的信息进行综合分析后，负责组织专家小组进行讨论，共同拟定病人的治疗护理计划。每个病