手足口病不考

手足口病不考第1页，共48页，2023年，2月20日，星期五概述手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等传染源为现症患者和隐性感染者主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播第2页，共48页，2023年，2月20日，星期五人肠道病毒发现的历史脊髓灰质炎病毒：通过将标本接种至猴子体内，1909年首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。柯萨奇病毒：1948年在美国纽约Coxsackie镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。分为柯萨奇病毒A组和B组。埃可病毒：1951年在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。新肠道病毒：后来，新发现的病毒被按照序号命名（68~71），最近，已经命名至102型第3页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行概况1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox

A16型1959年将该病命名为“手足口病”

1969年EV71在美国被首次确认EV71感染与Cox

A16感染交替出现，为手足口病的主要病原体我国于1981年上海首次报道本病1983年天津发生Cox

A16引起的手足口病暴发1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71第4页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行概况EV711969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。1975年保加利亚：705例患儿受到感染,其中149例发生了急性弛缓性瘫痪,44例死亡。1997年马来西亚：2628例发病,39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例患儿死亡。1998年我国台湾地区：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。第5页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行概况EV711999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。2007年山东临沂爆发以EV71为主的手足口病2008年安徽阜阳、海南、广州,河北等。第6页，共48页，2023年，2月20日，星期五病原学属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA第7页，共48页，2023年，2月20日，星期五病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。第8页，共48页，2023年，2月20日，星期五病原学（理化性质）对热、氧化剂、紫外线及干燥敏感，560C以上高温会失去活性耐酸耐低温，乙醚、75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用,在PH3.5仍然稳定第9页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行病学传染源人是EV71已知的唯一宿主及传染源。流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；

发病1~2周内可自咽部排出病毒，病后3-5周仍可自从粪便中排出病毒。隐性感染者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。少年和成人感染后大多不发病，但能够传播病毒。第10页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行病学传播途径消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。门诊交叉感染亦是造成传播的原因之一。第11页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行病学易感人群普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体同型病毒有持久免疫力，不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染第12页，共48页，2023年，2月20日，星期五流行特征四季均可发病，以夏秋季多见常见于4～9月份分布极广泛，无严格地区性常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成流行第13页，共48页，2023年，2月20日，星期五EV71特点EV71较强的传染性：爆发流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别第14页，共48页，2023年，2月20日，星期五

EV71感染

手足口病/咽峡炎病毒侵袭

脑脊髓炎神经源性反应

肺、心损害（非炎性损害？）

死亡或后遗症康复第15页，共48页，2023年，2月20日，星期五致病特点①隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。

②病毒在机体肠道中增殖，很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。③不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。④感染过程中形成病毒血症。第16页，共48页，2023年，2月20日，星期五临床表现潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡斑丘疹：手足部多见，皮疹主要分布于手足心、臀部、膝关节、指间，偶见于躯干、大腿、上臂、口周等处，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂疱疹性咽峡炎

一般病例预后良好,多在一周自愈第17页，共48页，2023年，2月20日，星期五手、足、口第18页，共48页，2023年，2月20日，星期五第19页，共48页，2023年，2月20日，星期五重症病例有心肺脑并发征3岁以下多见病情进展迅速多在病程2－5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、神经源性肺水肿、循环衰竭EV71占实验室确诊的严重病例的81.59％，占实验室确诊的死亡病例的96.43％第20页，共48页，2023年，2月20日，星期五神经系统—脑膜脑炎脊髓炎症状：持续高热精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、呼吸节律改变;脊髓前角：肢体无力或出现急性弛缓性麻痹体征：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝，呼吸、循环衰竭第21页，共48页，2023年，2月20日，星期五呼吸系统早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影第22页，共48页，2023年，2月20日，星期五循环系统面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。

第23页，共48页，2023年，2月20日，星期五实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，心肌酶升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。第24页，共48页，2023年，2月20日，星期五实验室检查病原学检查肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

第25页，共48页，2023年，2月20日，星期五物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。第26页，共48页，2023年，2月20日，星期五诊断临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。第27页，共48页，2023年，2月20日，星期五诊断确定诊断病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。第28页，共48页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。潜伏期2至18天，一般3至8天发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指(趾)尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。第29页，共48页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在（四代同堂）。单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。第30页，共48页，2023年，2月20日，星期五第31页，共48页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断重症病例其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。第32页，共48页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断重症病例与重症肺炎鉴别

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。第33页，共48页，2023年，2月20日，星期五重症病例早期识别

年龄小于3岁高热不退（>39℃)持续>3天末梢循环不良呼吸、心率明显增快精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力外周血白细胞计数明显增高高血糖高血压或低血压第34页，共48页，2023年，2月20日，星期五手足口病留观指征3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以上;2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高;3.发热、精神差。第35页，共48页，2023年，2月20日，星期五住院指征具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、肢体抖动、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。第36页，共48页，2023年，2月20日，星期五EV71临床分期

临床表现临床分为5期第1期（手足口出疹期）：此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压、血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高（三高）。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第37页，共48页，2023年，2月20日，星期五

第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，少数可遗留神经系统后遗症状。第38页，共48页，2023年，2月20日，星期五治疗按临床表现分4个阶段的治疗手足口病/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺衰竭恢复期第39页，共48页，2023年，2月20日，星期五重症手足口病诊治的关键点及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段第40页，共48页，2023年，2月20日，星期五治疗（手足口病期）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。第41页，共48页，2023年，2月20日，星期五治疗（重症病例）严密监测生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI第42页，共48页，2023年，2月20日，星期五治疗（神经系统受累）降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。第43页，共48页，