截瘫患者肾积水的预防及护理

截瘫患者肾积水的预防及护理第1页/共33页概念

由于尿液从肾脏排出受阻、蓄积，造成尿液潴留而引起肾内压升高，以致肾盂肾盏逐渐扩张，肾实质萎缩与破坏，统称为肾积水。第2页/共33页肾的形态肾(kidney)为成对的实质性器官，红褐色，可分为内、外侧两缘，前、后两面和上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾盂、血管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。肾的内缘中央有一凹陷，称为肾门。肾血管、淋巴管、神经和输尿管均由此进出，这部分结构总称肾蒂。肾外缘为凸面，内缘为凹面，凹面中部为肾门，所有血管、神经、及淋巴管均由此进入肾脏，肾盂则由此走出肾外。肾静脉在前，动脉居中，肾盂在后；若以上下论则肾动脉在上，静脉在下。第3页/共33页第4页/共33页原尿的形成在人体的两个肾脏中，各有一条静脉和一条动脉。血液随肾动脉进入肾脏，分成无数条毛细血管。其中，这些血管进入肾脏的肾单位，肾脏的肾小囊、肾小管、肾小球合称一个肾单位，一个肾脏约有100万个肾单位。血管进入肾单位后，首先接触的是肾小球。进入肾小球的血管称为入球小动脉，出肾小球的血管称为出球小动脉。血液中分子量较小的葡萄糖和小分子蛋白质等物质能够透过薄薄的肾小球管壁进入肾小囊，而大分子蛋白质等则不能透过肾小球的滤过膜。这个过程，称为肾小球的滤过作用。滤过作用的产物是原尿。第5页/共33页第6页/共33页尿液的形成血液流经肾小球时，血液中的尿酸、尿素、水、无机盐和葡萄糖等物质通过肾小球和肾小囊内壁的过滤作用，过滤到肾小囊中，形成原尿。当尿液流经肾小管时，原尿中对人体有用的全部葡萄糖、大部分水和部分无机盐，被肾小管重新吸收，回到肾小管周围毛细血管的血液里。原尿经过肾小管的重吸收作用，剩下的水和无机盐、尿素和尿酸等就形成了尿液。之后尿液进入肾小盂，经过肾盂的收缩进入输尿管，再经过输尿管的蠕动进入膀胱第7页/共33页第8页/共33页肾积水基本概况尿路任何部位的管道狭窄或阻塞以及神经肌肉的正常功能紊乱，尿液通过即可出现障碍，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不畅而压力逐渐增高，管腔扩大，最终导致肾脏积水，扩张，肾实质变薄、肾功能减退，若两侧梗阻，则出现尿毒症后果严重。第9页/共33页发病原因1、肾积水多有上尿路梗阻性疾病所致，常见的原因为先天性肾盂输尿管连接部狭窄，输尿管结石等。2、长期的下尿路梗阻也可导致肾积水，如前列腺增生，神经源性膀胱功能障碍等。第10页/共33页肾积水的分类按照梗阻部位分按照梗阻原因分按照梗阻患者的原因分第11页/共33页肾积水的临床表现因梗阻的原因、部位和程度的差异不同肾积水病人的临床表现不同1、轻度肾积水多无症状，中度肾积水可出现腰部疼痛，有些病人以腹部肿块就诊，特别是小儿。2、先天性病变，如肾盂输尿管连接部狭窄，异位血管或纤维束压迫输尿管引起的肾积水，发展比较缓慢，可长期无明显症状，达到一定体积时才出现腹部肿块。第12页/共33页3、泌尿系结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水临床上主要表现为原发疾病的症状。4、肾积水合并感染时可出现脓尿和全身中度症状，如寒战、发热、头疼以及胃肠道功能紊乱等。5、较大肾积水易在受到伤害时引起破裂和出血尿液流入腹壁后间隙或腹膜腔引起严重的刺激反映，出现疼痛。第13页/共33页6、长时间的梗阻所引起的肾积水，终将导致肾功能减退和消失。双侧或孤立肾急性完全梗阻时可发生无尿，出现急性肾衰竭的表现。7、肾积水有时呈间歇性发作。发作时腹部剧烈绞痛、恶心、呕吐、尿量减少，梗阻缓解后排除大量尿液，疼痛消失。多见于肾下垂，输尿管梗阻等。第14页/共33页辅助检查1.Ｂ超：肾脏体积增大，皮质变薄，实质内大小不等液性暗区。2.Ｘ线静脉尿路造影显示肾积水。3.同位素肾图，梗阻型肾图。4.经输尿管逆行插管造影显示肾积水第15页/共33页临床表现

神经原性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为特殊的有尿意丧失，伴有排例功能紊乱及反射性排尿。第16页/共33页发病机制第17页/共33页正常排尿正常排尿是一种受意识控制的神经性反射活动。当尿量达到300~400毫升，膀胱内压升至60~70厘米水柱左右时，逼尿肌受到膨胀刺激，发生阵发性收缩。膨胀刺激的冲动，对平滑肌加强以后，排尿感觉由副交感神经感觉纤维，反映到脊髓反射弧，再由薄神经束传导到大脑中枢，随后高级排尿中心，将运动冲动，由降皮质调节束，通过盆神经、副交感神经输出纤维，到达膀胱，使膀胱逼尿肌收缩。排尿开始中间有一个潜伏期，当逼尿肌收缩时，所有膀胱各肌层，除基底圈外，均同时活动，但基底圈紧张性的收缩，仍能维持底盘扁平的形状。因此，膀胱颈仍然是关闭着的。在这一潜伏期间，内外纵肌层的收缩，对三角区肌的牵拉，使底盘开放，开始排尿。待膀胱近乎排空，仍有少量残余尿时，尿道旁横纹肌的收缩能打开底盘，使尿液排空。第18页/共33页第19页/共33页当尿路梗阻时，肾盂内压可增到50～70cmH2O，一方面使包囊压增高，另一方面使肾小球毛细血管压降低，由此肾小球的滤过压减低直至停止。尿液的反压力使肾小管远端扩张，近端变性，丧失原有的分泌及再吸收功能。由于肾内压增加使血管受压，尤其是肾小球的输出动脉受压后，肾组织营养发生障碍，肾乳头退化萎缩，由凸形变凹形，肾小管系统退化而使肾实质变薄，最后萎缩成纤维组织囊状。第20页/共33页截瘫患者肾积水主要是由于神经源性膀胱功能障碍引起的。第21页/共33页神经原性膀胱

控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱第22页/共33页

截瘫患者由于脊髓损伤出现自主神经反射亢进，支配下尿路的交感神经也亢进，以至于尿道内压升高，造成排尿困难。第23页/共33页

神经元性膀胱膀胱逼尿肌和括约肌协调失衡，造成排尿困难，当膀胱内压大于90CMH2O时，造成肾返流，形成肾积水。第24页/共33页治疗原则

1.去除病因，解除梗阻。

2.情况太差或病因复杂可先经皮穿刺肾造娄引流肾脏。

3.严重肾积水或脓肾，对侧肾功能好则行肾切除。

4.不能手术切除者，放双“T”管或支架管。第25页/共33页治疗措施治疗神经原性膀胱的主要保护肾脏功能，防止肾盂肾炎，肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少（50ml以下）之后可减少尿路并发症。但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。因这些患者排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上（正常应在6.9kPa即7cmH2O以下）。这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。第26页/共33页非手术治疗1.间歇导尿或连续引流2.药物治疗3.针灸疗法

4.膀胱训练和扩张第27页/共33页手术治疗1、泌尿系有机械性梗阻者（如前列腺增生），应先去除机械性梗阻2、逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开3、逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术4、膀胱扩大形成术：主要用于反射性收所缩引起的重度尿失禁及挛缩性膀胱炎的病例#$554第28页/共33页4、后尿道全长切开术及尿流改道指征①经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退，肾积水或不能控制的肾肾炎。②经非手术及手术治疗后仍有严重的排尿症状。③肾功能已有严重损害或慢性肾功能衰竭者。5、无阻力性尿失禁（无残余尿的严重尿失禁）的处理男性患者可用阴茎夹或集尿袋，女性患者可用尿道夹或作尿流改道手术第29页/共33页并发症尿路结石尿路感染肾盂肾炎