酮酸的内分泌和代谢效应课件

酮酸的内分泌和代谢效应中度或重度CKD患者应从限制蛋白质饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益FreseniusKabi对蛋白质合成与分解的作用对肾小球高滤过的作用减少蛋白尿减轻尿毒症状缓解代谢性酸中毒改善葡萄糖代谢与胰岛素敏感性治疗钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良调整血脂抗氧化(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充内分泌和代谢作用慢性肾脏病往往伴随着一系列的标志和症状，如血尿素氮和血清肌酐浓度的升高。低蛋白饮食合并酮酸/氨基酸治疗的疗效：将氨基转给酮酸以降低氮含量

直接抑制尿素产生支链氨基酸转氨酶的活性增强

逐步改善胃肠、骨骼、磷、钙异常，调节内分泌-代谢、水电解质紊乱(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充尿毒症症状(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充改善代谢性酸中毒CKD的钙、磷和骨骼异常发病机理25(OH)D2转化减少血1,25(OH)2D3减少骨骼及肠道1,25(OH)2D3受体功能改变血清磷酸盐增加酸中毒磷酸盐量减少肾功能减退(<50ml/min)血清钙减少PTH分泌增加继发性甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎低转运骨病甲状旁腺增生骨质软化症骨质疏松和骨脱钙Al3+中毒针对钙、磷酸盐及骨骼异常的治疗降低血磷限制磷酸盐饮食：

(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充磷酸盐7-9mg/kg/d口服磷螯合剂2.升高/维持血钙浓度口服补充剂[如：碳酸钙、醋酸钙、开同®(约600mg/day)](V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充纠正钙磷异常患者数 4630222717232110持续时间（月） 6181224123 618(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充对血PTH的影响

50%以上的CKD患者葡萄糖代谢异常。特征：葡萄糖耐量异常

由于-肝葡萄糖产生增加 -

胰岛素抵抗（周围组织葡萄糖代谢降低） -细胞内K+缺乏 -代谢性酸中毒 -胰高血糖素、儿茶酚胺、生长素和泌乳素增加 -多种潜在毒性代谢物高胰岛素血症由于--周围组织胰岛素抵抗

-胰岛素清除率降低（尿毒症毒素干扰胰岛素降解及其作用）CKD患者的葡萄糖代谢共同特征GINetal.(1994):AmJClinNutr,59,663-666(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充胰岛素清除率Design实验设计:

患者数/健康数: n=17/10 GFR: 14.62.9ml/min

饮食构成:极低蛋白质饮食(0.3克蛋白质/kg/天)+KA/AA+CaCO3

持续时间：

3个月健康对照胰岛素清除率增加(~30%)血胰岛素水平降低（20-30%）改善外围组织胰岛素敏感性/糖耐量试验改善改善外围组织葡萄糖代谢（促进葡萄糖的存储和氧化）减少内源性葡萄糖生成

可能机制： -减少食物蛋白产生的尿毒症毒素（肽） -纠正代谢性酸中毒-亮氨酸/异亮氨酸刺激下的葡萄糖代谢(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充全面改善葡萄糖代谢支链氨基酸促进肌细胞对葡萄糖的摄取亮氨酸异亮氨酸葡萄糖PI3-kinasePKC葡萄糖糖原mTOR信号+++NISHITANIetal.(2004):Biochem.Biophys.Res.Commun.,313,387-389PI3-kinase:磷脂酰肌醇3-激酶mTOR: 哺乳动物雷帕霉素受体PKC: 蛋白激酶C酮酸也能促进肌细胞对葡萄糖的摄取胰岛素拮抗作用胰岛素抵抗葡萄糖不耐受动脉粥样硬化肝脂肪酶活性减弱甘油三酯生成量增加高胰岛素血症高甘油三酯血症CKD中的葡萄糖和脂质代谢发病机理尿毒症甘油三酯清除减少脂蛋白脂酶活性减弱患者数

10 63 41 20 23 19 40

非糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病

非糖尿病饮食/药物

VLPD/KALPD/KA/EPOLPDLPD/KA/EPO/FeVLPD/KAVLPD/KA LPD时间(月)

18 36 48 12 34-18 12(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对甘油三酯的作用(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对HDL-胆固醇的作用Noofpatients63 41 20 22 19 40

non-diabeticsdiabeticsnon-diabeticsnon-diabeticsnon-diabetics

non-diabetics

Diet/MedicationLPD/KA/EPOLPDLPD/KA/EPO/FeVLPD/KAVLPD/KALPD

Duration(months)36 48 12 8-524-18 12(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对非传统危险因素的改善作用非传统危险因素

饮食治疗

效果 作者

高同型半胱氨酸 LPD+KA/AA T0vsT36months:45%

Teplanetal.(2004)血症 (V)LPD+KA/AA LPDvsVLPD:56%

Bergesioetal.(2004)CRP VLPD+KA/AA T0vsT18months:25%

DiIorioetal.(2003) LPD+KA/AA T0vsT36months:61%

Teplanetal.(2004) (V)LPD+KA/AA LPDvsVLPD:50%

Bergesioetal.(2004)

HPTH VLPD+KA/AA T0vsT18months:45%

DiIorioetal.(2003) LPD+KA/AA T0vsT36months:50%

Teplanetal.(2004) VLPD+KA/AA T0vsT4±2monts:50%

Barsottietal.(1998)Ox-LDL (V)LPD+KA/AA LPDvsVLPD:27%

Bergesioetal.(2004)

可能的机制

饮食的调整（减少动物食品摄入量）降低血脂

支链酮酸的代谢作用

增加乙酰CoA脂肪酸作为能量来源的需求减少

其他因素：-减少蛋白尿，增加血清白蛋白-改善内分泌参数（改善甲状旁腺功能亢进，增加男性尿毒症患者的血睾酮水平，改善甲状腺素水平）传统的抗氧化剂（维生素C、A、E）的抗氧化作用，酮酸抗氧化和素食中富含氢硫基的氨基酸。(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充改善脂质代谢的机制CKD患者的抗氧化状态CKD患者的特征患者较健康人群处于氧化应激状态。

反应氧产物增加

抗氧化系统紊乱红细胞脂质膜的过氧化反应（LPO）增加结果：心血管并发症加速动脉粥样硬化导致红细胞僵硬（是肾性贫血的原因之一）CKD进展酮酸和脂质过氧化（LPO）对16个患者予6个月VLPD+酮酸饮食，评价对LPO的作用参数

CRF

VLPD+KA后RBCMDA（脂质过氧化产物）

RBCPUFA（多不饱和脂肪酸）

Peuchantetal,FreeRadicBiolMed(1997)22(1-2):313-2对红细胞膜脂质的作用Peuchantetal,FreeRadicBiolMed(1997)22(1-2):313-2Peuchantetal,FreeRadicBiolMed(1997)22(1-2):313-2FreeMDA:自由基TotalMDA:总脂质过氧化产物CKD营养治疗方案分期12

34

5ESRD(<15)肾衰RRTHD,CAPD>S