可编程吗啡缓释泵课件

可编程吗啡缓释泵在疼痛治疗中的应用(两例报告)

钱超()2007.8.湖北.宜昌新门诊大楼已落成，即将建成现代化的层流手术室和拥有6-8张病床的现代化的ICU病房(2008.6)住院大楼全面装修(2008.12)将于2009.8审报“国家三级优秀医院”例一80岁女性患者。2003.5入院诊断:直肠癌(晚期),因局部转移无法手术，随予以局部放疗、抗感染等对症治疗，症状好转出院。2004.2.因“直肠癌放疗后肛管癌复发”再入院，入院体检：左侧卧位，肛周位于3点~10点范围红、硬，范围较以前扩大；溃疡面由4点~8点，亦较前扩大（3点~8点）、变硬，位于12~2点处皮肤结节状改变，肿块直达直肠后壁纵向4cm。,CT：“直肠癌放疗后改变，腹、盆腔无肿块”。2004.3肛周剧烈疼痛难忍，予以硫酸吗啡控释片(美施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉，宜昌人福药业生产）对症止痛治疗。随着疼痛的加重，美施康定和芬太尼透皮贴剂剂量逐渐加，而疼痛控制欠佳，视觉模拟疼痛评分(VAS)10分，并出现恶心、呕吐、便秘、尿潴留等药物副作用。在积极行连续硬膜外镇痛的同时，积极寻求新的疼痛治疗方案．。导管插入切断过长的导管ImageCourtesyofDr.J.DunnandDr.P.Kosek,PainConsultantsofOregon,EugeneOR.导管固定先进性和科学性先进性：这是湖北省第一例（全国第六例）蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入的患者，在晚期癌症的镇痛效果、副作用、生活质量、生存时间等均为全国首例科学性：根据患者的生活规律：6AM-1PM起床、大便、早餐、伤口换药、疼痛加重1PM-4PM午睡疼痛稍轻4PM-10PM床、大便、伤口换药、疼痛加重10PM-6AM入睡疼痛稍轻采用分段控制和个性化剂量调节方式能最大限度增强镇痛效果、减少副作用、提高生活质量例二32岁女性患者，

2004年3月20日因“孕足月待产”在常规连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产术,麻醉穿刺顺利,效果良好,手术顺利,出手术室时麻醉平面在T8-L3,4.术后第二天麻醉平面消退后肠蠕动恢复,但出现大小便失禁,右下肢感觉及肌力均正常,左

下肢麻木,肌力

Ⅲ

～

Ⅳ级;予以复合维生素、激素等治疗,大小便失禁及左

下肢麻木无明显好转.随请省内外麻醉及神经科专家会诊,诊断为:“马尾综合症”。自2005年12月开始用PCEA（连续硬膜外自控镇痛）疼痛剧烈时口服“凯扶兰”2片,疼痛缓解.2006年4月15日在局部麻醉+Propofol静脉麻醉下行蛛网膜下腔可电脑编程吗啡泵植入术：此例为湖北省第二例（全国第七例）蛛网膜下腔可编程吗啡泵植入的患者，在术后约半年内疼痛控制良好，生活质量明显提高。自2006年10月开始，出现间断性爆发性疼痛，每次用芬太尼、凯扶兰、凯芬或吗啡等疼痛缓

2007年2月，每日出现间断性爆发性疼痛的次数增加，每次疼痛时间延长，靠药物（见附表）及间断骶管或EA控制

2007年5月底行胸、腰段X-线及MRI检查发现：L3-4处导管断裂，导管原端飘移至T5-6水平

6月3日再次在+Propofol静脉麻醉下行蛛网膜下腔断管取出、新导管置入术

因等于是重新上泵，故初量从0.5mg/d逐渐增加。慢性疼痛的测量疼痛治疗鞘内药物输注治疗慢性疼痛何时采用鞘内药物输注治疗药物或手术治疗效果不佳传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效出现比较严重的副作用混合性疼痛鞘内药物输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛ReferenceNo.PtsCancerNon-cancerGood-ExcellentPainReliefPaiceetal1996 4291/32/395%Devulder1994 33All-76%Follettetal1992 3735277%Onofrio,Yakash1990 53All-64%Penn,Paice19874335884%Shetter,1986 14All-79%Krames,Gershow1985 17All-88%鞘内药物输注治疗适应症癌痛手术后顽固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合征CRPS轴性躯干性疼痛弥散性疼痛鞘内药物输注治疗的优势用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内

300

:100:10:

1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式药物治疗非甾体类消炎止痛药(NSAID)：阿片类镇痛药（吗啡）、抗抑郁药物、抗癫痫药物、局部麻醉药物、其他，如改变神经传导物质(gabapentin)。鞘内药物输注治疗药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛采用鞘内药物输注治疗的适应症：药物或手术治疗效果不佳，传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效，出现比较严重的副作用，混合性疼痛癌如癌痛

癌症病人的特殊考虑（如例1）功能评价可能不如良性肿瘤疼痛病人重要.，疼痛可能由肿瘤引起.系统植入及初始治疗通常比较紧急.心理学鉴定可不需要.放射治疗可能对泵有影响.脊髓肿瘤可能影响或阻碍导管的放置.鞘内输注吗啡的优势(续上)鞘内药物输注:药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。由于使用的剂量很小，副作用也(鞘内

=1/300口服)微创可程控的治疗:将病人的不适降到最低可程控的治疗可根据病人需求随时调整降低感染的风险

(与长期使用的非植入系统比较):由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.长期使用的经济核算测试方法

连续蛛网膜下腔给药Continuousintrathecal连续硬膜外给药Continuousepidural单剂蛛网膜下腔给药SingleShotIntrathecal

间歇性蛛网膜下腔给药IntermittentBolusTrialing单剂的鞘内给药是最常用的方法，特别是对于癌痛病人SynchroMed输注系统

18ml或10ml的贮药库

可体外调节

根据病人情况给予不同输注模式

电池供能鞘内药物输注系统的组成鞘内导管皮下隧道组件药物输注泵初始程控:

泵的程控

在输注药物之前,医生必须再次核对药物医生打开程控仪

在PrimingBolus之后,治疗开始定期进行药物再注最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速药泵的再注吗啡的不良反应呼吸抑制瘙痒尿潴留便秘恶心/呕吐水肿(Paice,Penn,andSchott1996)出汗(Ibid.)虚弱无力(Ibid.)体重增加(Ibid.)性欲减退(Ibid导管相关并发症的预防导管移出导管过紧(导管从固定锚出滑出)筋膜固定过松导管破裂/断裂（如例2）导管放置在正中导管被针头滑破导管打结术后并发症感染脑脊液漏头痛水肿出血切口痛鞘内药物输注（Pump）治疗在国内的发展情况：（2006.12）2000年，鞘内药物输注系统获得了SFDA的批准，并于2003年底在国内开展，目前已有四十八例左右的疼痛患者接受了植入，（其中33例为癌痛患者，15例为其他慢性痛患者）并获得了较为满意的效果。由于鞘内药物输注的药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。其使用的极量很小，副作用也(鞘内=1/300口服)。微创可程控的治疗，将病人的不适降到最低可程控的治疗可根据病人需求随时调整降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较)，由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活。长期使用的经济核算。目前已为大部分医生和患者接受，改善了他们的生活。脊髓电刺激治疗

SpinalCordStimulation(SCS)

什么是脊髓电刺激治疗是一种硬膜外电刺激原理主要是依据Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的门控理论(GateControlTheory)以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域痛觉的传递大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器脊髓电刺激治疗

（SpinalCordStimulationSCS）非癌症病人心理学评估（如例2）：患者是否能通过药泵来减轻缓解疼痛?现有的治疗，心理状态能提供满意的治疗效果?大部分植入药物泵后效果很好的病人，他们都有异常的MMPI评分.(Minnesotamultphasicpersonalityinventory，MMP主要临床适应症慢性顽固性腰腿痛(背部手术失败综合征,FBSS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)周围缺血性疼痛难治性心绞痛残肢痛/幻肢痛其他:神经根病,蛛网膜炎,带状疱疹后遗神经痛

脊髓电刺激系统的组成神经刺激器发放电脉冲电极传递电脉冲至脊髓导线连接电极和神经刺激器体外程控仪体外程控仪--