恶性心律失常的介入治疗

恶性心律失常的介入治疗第1页，共42页，2023年，2月20日，星期四冠心病心律失常的种类冠心病可以出现所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生第2页，共42页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死时的心律失常

缓慢性心律失常第3页，共42页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死时的心律失常

快速心律失常第4页，共42页，2023年，2月20日，星期四“恶性”心律失常心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常主要是快速性室性心律失常第5页，共42页，2023年，2月20日，星期四宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速第6页，共42页，2023年，2月20日，星期四心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）第7页，共42页，2023年，2月20日，星期四血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态

——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图

——室性心动过速

——室上性心动过速伴差传

——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则

——规则：室速，室上速伴差传

——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）第8页，共42页，2023年，2月20日，星期四宽QRS心动过速第9页，共42页，2023年，2月20日，星期四血流动力学稳定的

持续单形宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤

——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验

——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据

——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可第10页，共42页，2023年，2月20日，星期四病史的价值最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT——MI+宽QRS心动过速

VT的可能性为98％——MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，对心率的影响等病史的长短并不能说明问题

——血流动力学稳定的室速可以多年存在第11页，共42页，2023年，2月20日，星期四血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药第12页，共42页，2023年，2月20日，星期四血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟

——需要时可以重复

——一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开始，于6小时后减量

——每日最大2.0g——使用方法强调因人而异，不能公式化也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔第13页，共42页，2023年，2月20日，星期四胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，在反复电复律的情况下也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用第14页，共42页，2023年，2月20日，星期四无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗第15页，共42页，2023年，2月20日，星期四无休止的室性心动过速

建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）

IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）

IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）第16页，共42页，2023年，2月20日，星期四宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速第17页，共42页，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为扭转性室速

——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

第18页，共42页，2023年，2月20日，星期四重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：

——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP第19页，共42页，2023年，2月20日，星期四第20页，共42页，2023年，2月20日，星期四Tdp持续发作第21页，共42页，2023年，2月20日，星期四TdP发作间歇依赖性T波第22页，共42页，2023年，2月20日，星期四获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病第23页，共42页，2023年，2月20日，星期四可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利第24页，共42页，2023年，2月20日，星期四可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛第25页，共42页，2023年，2月20日，星期四扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱

——补钾是最基本的治疗

——在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗

——静脉补充镁剂：1－2克置入100－250ml液体中静点。

——注意及时复查电解质第26页，共42页，2023年，2月20日，星期四扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在＞90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律第27页，共42页，2023年，2月20日，星期四尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ）建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：Ｂ）对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）第28页，共42页，2023年，2月20日，星期四尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（证据级别:B）对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）第29页，共42页，2023年，2月20日，星期四多形性室速QT=400ms第30页，共42页，2023年，2月20日，星期四多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT，Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速第31页，共42页，2023年，2月20日，星期四多形性室速的特点没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅，可用β－阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等第32页，共42页，2023年，2月20日，星期四多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）第33页，共42页，2023年，2月20日，星期四2008《胺碘酮抗心律失常应用指南》

——用于快速室性心律失常的急性期治疗

胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律第34页，共42页，2023年，2月20日，星期四宽QRS心动过速多形性室速室颤/无脉搏室速第35页，共42页，2023年，2月20日，星期四2005年AHA心肺复苏指南中

抢救顺序的变化CPR30:2核实心律CPR30:2充电，准备电复律电复律新增加的程序脉搏，心电图第36页，共42页，2023年，2月20日，星期四2005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道第37页，共42页，2023年，2月20日，星期四室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂用药的时机