抗菌药物的合理选择

抗菌药物的合理选择第1页，共48页，2023年，2月20日，星期五央视国际记者调查

我国抗菌药物不合理应用情况令人担忧我国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的国家之一，使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际平均水平。欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%左右，而根据有关部门的统计，我国抗菌药物使用量最低的医院也要占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。第2页，共48页，2023年，2月20日，星期五推荐一个网站：卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部于2004年10月9日公布了《抗菌药物临床应用指导原则》。指导原则分四部分一是“抗菌药物临床应用的基本原则”二是“抗菌药物临床应用中的管理”三是“各类抗菌药物的适应症和注意事项”四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”网址/fa006.htm

抗菌药物临床应用指导原则第3页，共48页，2023年，2月20日，星期五临床的几个疑问药敏种类太少？药敏中没有临床常用的药物？所做的药敏太陈旧，为什么不做最新的药物敏感试验？第4页，共48页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物的选择流程

成功明确病因经验用药感染患者

失败

选用抗生素

无菌生长或正常菌群发热、腹痛送微生物室等不明病因细菌或真菌怀疑感染的培养和药敏患者肠杆菌科？铜绿假单胞和不动属？葡萄球菌属？肠球菌属？肺炎链球菌？什么药？嗜血杆菌属？淋病奈瑟球菌？除肺链外的其它链？

第5页，共48页，2023年，2月20日，星期五规范抗菌药物合理使用的意义随着各种抗菌药物的广泛应用，耐药菌株数不断上升，经验用药失败率增高，盲目大剂量治疗也易造成药物中毒。所以，临床微生物实验室的一项重要任务就是对病原菌进行抗菌药物敏感性试验。这对临床医师合理选用抗菌药物，及时有效控制感染，避免滥用抗生素、预防耐药菌株的出现，规范抗生素的合理使用具有重要意义第6页，共48页，2023年，2月20日，星期五内容体外药敏试验的方法体外药敏试验的抗菌药物选择原则我院药敏组合列表解释我院的药敏组合还需要加强的几个方面2004年NCCLs部分更新内容第7页，共48页，2023年，2月20日，星期五药物敏感试验方法纸片琼脂扩散法

经济有统一的标准常规使用第8页，共48页，2023年，2月20日，星期五纸片琼脂扩散法原理敏感直径这是由药物的最低抑菌浓度和纸片含量决定的！所以不同的药物敏感直径不一样最低抑菌浓度第9页，共48页，2023年，2月20日，星期五药敏试验的含义体外试验抑菌试验解释报告R耐药

I中介

S敏感第10页，共48页，2023年，2月20日，星期五药敏试验体外/体内试验可能出现的状况

实验室报告临床结果预测

耐药(R)失败正确

敏感(S)成功正确★

中介(I)不确定差

★一般体外对抗生素耐药，体内也耐药；而体外敏感的，体内就不一定敏感。第11页，共48页，2023年，2月20日，星期五药物敏感试验方法稀释法：肉汤稀释法

缺点：操作复杂微量稀释法琼脂稀释法

自动化仪器法第12页，共48页，2023年，2月20日，星期五药物敏感试验方法E-test法

价格昂贵第13页，共48页，2023年，2月20日，星期五体外药敏试验的抗菌药物选择原则药敏试验用抗生素应根据不同种类的病原菌及其所在部位和给药途径选择有代表的药物。选择一些治疗并不需要但可作为检测耐药性“标志”的抗生素，用于检出重要的耐药机制。第14页，共48页，2023年，2月20日，星期五体外药敏试验的抗菌药物选择原则NCCLs（NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStardards）美国国家临床实验室标准化委员会成立于1968年，目的是建立和发展美国临床实验室的一套自愿的公认标准。遵从FDA(FoodandDrugAdministration)美国食品药物管理局提出的条例第15页，共48页，2023年，2月20日，星期五NCCLs的指导对不同的细菌的最适药物选择针对身体某些特殊部位的最适药物的选择标志性药物分界点的说明和控制的作用对报告的临床评价评价新技术的参考方法第16页，共48页，2023年，2月20日，星期五由美国FDA批准的临床微生物实验抗菌药物推荐分组

第17页，共48页，2023年，2月20日，星期五第18页，共48页，2023年，2月20日，星期五NCCLs对表的说明分A组首选药、B组次选药、C组补充选药和U组尿路感染药物。A组：对不同种类病原菌的最基本药物。B组：包括临床重要的，医院内感染的药物。C组：主要针对基本药物过敏者或局部流行耐药菌株等。第19页，共48页，2023年，2月20日，星期五NCCLs对表的说明U组：感染药物只限于治疗尿路感染。表内的小框中是一些类似药物组,它们的解除结果和临床效力都很相似，因此不必重复试验。第20页，共48页，2023年，2月20日，星期五由美国FDA批准的临床微生物实验抗菌药物推荐分组

A组一级试验并常规报告抗微生物药肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌肠球菌属氨苄西林头孢他啶苯唑西林青霉素或氨苄西林头孢唑啉头孢噻吩庆大霉素青霉素庆大霉素美洛西林或替卡西林或哌拉西林注：红色字体表示正在用的药敏，蓝色字体为可补做药敏

黑色字体表示现不做的药敏。第21页，共48页，2023年，2月20日，星期五青霉素和苯唑西林

＊青霉素敏感的葡萄球菌对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类也是敏感的。

＊青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对β-内酰胺酶不稳定的青霉素类是耐药的，但对其他β-内酰胺酶稳定的青霉素、β-内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类和亚胺培南类是敏感的。

＊苯唑西林耐药的葡萄球菌对现在可用的所有β-内酰胺类抗生素是耐药的。

＊因此，仅测试青霉素和苯唑西林就可以推知一大批β-内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。不必常规测试其青霉类。第22页，共48页，2023年，2月20日，星期五“标志”性抗生素青霉素苯唑西林耐β-内酰胺酶的青霉素β-内酰胺酶抑制剂复合药相关的头孢类亚胺培南类对β-内酰胺酶不稳定的青霉素RSSRRR?RSSSS红色表示推测出的结果?表示对所有β-内酰胺类抗生素耐药第23页，共48页，2023年，2月20日，星期五由美国FDA批准的临床微生物实验抗菌药物推荐分组B组:一级试验有选择报告的抗微生物药肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌肠球菌属丁胺卡那丁胺卡那阿齐霉素b或克拉霉素b或红霉素复方新诺明阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氨曲南头孢哌酮万古霉素头孢孟多或头孢尼西或头孢呋辛

克林霉素

头孢吡肟

头孢吡肟复方新诺明头孢美唑头孢哌酮g头孢替坦头孢西丁环丙沙星左氧氟沙星万古霉素头孢噻肟或头孢唑肟或头孢曲松i

亚胺培南或美罗培南环丙沙星或左氧氟沙星妥布霉素厄他培南亚胺培南

或美洛培南美洛西林或哌拉西林替卡西林复方新诺明

g

第24页，共48页，2023年，2月20日，星期五由美国FDA批准的临床微生物实验抗菌药物推荐分组C组补充试验有选择报告的抗微物物药

肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌肠球菌属氨曲南

头孢他啶(两者系ESBL指示剂)头孢噻肟或头孢曲松

氯霉素庆大霉素（只用于筛选高水平耐药株）

氯霉素环丙沙星或

左氧氟沙星或氧氟沙星加替沙星

氯霉素奈替米星

链霉素（只用于筛选高水平耐药株）

卡那霉素复方新诺明

奎奴普汀/达福普汀奈替米星庆大霉素氯霉素红霉素四环素利福平(VRE可以测这些药)四环素c利福平妥布霉素四环素第25页，共48页，2023年，2月20日，星期五由美国FDA批准的临床微生物实验抗菌药物推荐分组U组仅用于泌尿道的补充实验的抗微生物药肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌肠球菌属羧苄西林羧苄西林洛美沙星或诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星

西诺沙星美洛沙星或诺氟沙星或氧氟沙星头孢唑肟呋喃妥因呋喃妥因加替沙星磺胺异噁唑氯碳头孢呋喃妥因

罗美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星

四环素磺胺异噁唑磺胺异噁唑甲氧苄啶复方新诺明四环素第26页，共48页，2023年，2月20日，星期五解释药敏组合β-内酰胺类青霉素类：氨苄西林：抗菌谱为G+球和大肠、变形、伤寒、志贺为阿莫西林的代表药，肠球菌感染的首选药哌拉西林：除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。苯唑西林：抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差对青霉素酶稳定，主要用于产青霉素酶的葡萄球菌

第27页，共48页，2023年，2月20日，星期五头孢类:●一代头孢类：

头孢唑啉(V)、头孢拉啶(VI)主要对G+菌，可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎。●二代头孢类：

头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性，也用于手术前预防用药第28页，共48页，2023年，2月20日，星期五头孢类:三代头孢类：头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮，对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性。四代头孢类：头孢吡肟，广谱抗菌。碳青霉烯类：亚胺培南纸片不稳性第29页，共48页，2023年，2月20日，星期五β-内酰胺类单环β-内酰胺类：氨曲南。β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂复合物类：

哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染头孢他啶/棒酸：主要用于检测ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）

β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂复合物不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染第30页，共48页，2023年，2月20日，星期五其它类抗菌药物四环素类：

强力霉素(多西环素)广谱抗菌，主要用于呼吸道感染但副作用明显，临床应用受限，只作补充试验。氯霉素类：

氯霉素，广谱抗菌，对G-比G+强,对伤寒效果好,但副作用大，只作补充试验。氨基糖甙类：

庆大、丁卡、妥布主要对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌，对葡萄球菌属亦有良好作用者。对肠球菌属天然耐药，所以只作高水平耐药性检测。第31页，共48页，2023年，2月20日，星期五高水平氨基糖甙类耐药性关于对肠菌球选用高水平氨基糖甙类药物的解释：

对氨基糖甙类高水平(庆大120ug/片或链霉素300ug/片)耐药表明当青霉素或糖肽类与一种氨基糖甙类抗生素联合用药时对该肠球菌菌株不会产生协同效果。第32页，共48页，2023年，2月20日，星期五其它类抗菌药物克林类：克林霉素主要对G+菌。大环内酯类：阿奇霉素主要对G+菌。喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星是成人沙门氏菌的首选药，广谱抗菌药，对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用。第33页，共48页，2023年，2月20日，星期五其它类抗菌药物磺胺类：复方新诺明广谱抗菌，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌敏感。糖肽类：

万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染。硝基呋喃类：呋喃妥因广谱抗菌性质，对绿脓杆菌无效，血药浓度低，很快由尿液排泄，主要用于治疗泌尿系统感染。第34页，共48页，2023年，2月20日，星期五超广谱β-内酰胺酶（ESBL）ESBL可水解β-内酰胺环，尤其是头孢他啶和氨曲南等新型广谱头孢菌素；ESBL最常见于肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌，非常重要的是，ESBL的质粒上常常携带着对其他抗生素耐药的基因；ESBL：阳性耐所有青霉素类，头孢菌素类及氨曲南类抗生素。第35页，共48页，2023年，2月20日，星期五肠球菌属对于肠球菌属：

头孢菌素类、氨基糖苷类（除筛选高水平耐药性）克林霉素和磺胺类在临床上无效。第36页，共48页，2023年，2月20日，星期五回答前面的几个问题药敏种类太少？

几乎选用了所有不同种类的抗生素第37页，共48页，2023年，2月20日，星期五回答前面的几个问题药敏结果中没有临床常用的药物？

我们选用的都是具有代表性的标志性抗生素做药敏试验，基本可以代替同类中其它的药物，当然最好还是临床医生提出具体的药物做药敏，我们尽量保持与临床一致！第38页，共48页，2023年，2月20日，星期五所做的药敏太陈旧，为什么不做最新的药物敏感试验？抗生素与细菌的对战：体内体外第39页，共48页，2023年，2月20日，星期五体内与体外的差别体外药敏与体内用药的区别在它们的环境不同。体内用药有生物膜、药效学、药动学的差异，同类中不同抗生素多是在通过生物膜等方面不同，但在体外的药敏试验结果基本相似。体外药敏试验的肉搏之战。结论：体外试验中，所测的药物基本可以代替同类中其它药物的试验结果，所以一般情况下不用测试最新的药物,不详时可与微生物联系.第40页，共48页，2023年，2月20日，星期五微生物室需要加强的几个方面：加强与临床兄弟科室联系，反馈临床信息以便改进和提高我室以后的工作！希望能与药房信息共享！希望医院有关部门能定期的给我们提供现有抗生素的信息第41页，共48页，2023年，2月20日，星期五2004年NCCLs更新内容