抗菌素应用管理及分级培训讲座

抗菌素应用管理及分级培训讲座第1页/共40页2抗菌药物

的合理使用与管理第2页/共40页3内容题要背景资料

形势严峻

分级与管理

我国现状

第3页/共40页4

第一部分背景资料

第4页/共40页52003-2009年统计信息中心调查细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点，β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染。

中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!WHO的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％远远高于30％的国际水平

造成细菌耐药性的快速上升及播散第5页/共40页6

美国PinnerRW报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床，1980~1992年感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%第6页/共40页7我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物国际著名的IMS公司统计结果2002年7月－2003年6月上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城市医院针剂抗生素销售额为：37亿元全国针剂抗生素销售额每年117亿美元第7页/共40页8

我国住院病人抗菌药物的费用

占总费用的50％以上

（国外一般在15％－30％）至少50%的住院病人抗生素的使用不合理

选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对第8页/共40页9抗生素滥用的严重后果

国内每年有20万人死于药品不良反应

其中的40％死于抗生素滥用第9页/共40页10

第二部分形势严峻

第10页/共40页11抗菌药物占全部药物份额

上海：超过总量的1/4，头孢菌素50%

世界：抗菌药物仅占2％

销售额前10位药物

上海：有4种抗菌药物，排名1、2、4、5

世界：没有抗菌药物第11页/共40页12中国138克/人/年

美国人的10倍

中国人买抗菌药物容易美国人买枪容易

第12页/共40页13抗菌药物耐药性的日趋严重主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗菌药物的使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群抗菌药物的研制速度(周期约10年)远低于耐药细菌的发展速度(约2年)第13页/共40页14抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖耐药基因的突变与转移罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素

xxxxxxxxxx第14页/共40页15

中国细菌耐药性问题的严重程度

已经位居世界前列!

建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物合理使用监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担刻不容缓!!!也许明天我们将这样生活!第15页/共40页16

第三部分我国现状

第16页/共40页17

1、综合性医院门诊抗菌药物使用率达37%以上；2、门诊上呼吸道病毒感染抗菌药物使用率达78%上；3、呼吸道感染占门诊抗菌药物使用总量的80%以上；4、β-内酰胺类抗生素和氟喹诺酮使用最普遍，占75%，以口服为主。门诊临床抗菌药物使用现状（中国抗感染化疗杂志2003；3（1）：61-62）第17页/共40页18住院病人抗菌药物使用现状住院病人抗生素使用情况调查医院数使用率%二联使用率%三联使用率%按药敏用药%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)一级医院90%二级医院80%三级医院70%1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料美国使用率20%WHO调查30%第18页/共40页19急诊科抗生素的使用现状依据急诊疾病谱，应该使用抗生素的仅占1/3左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中60%为抗生素，在二级医院急诊科中＞80%第19页/共40页20

围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防用抗菌药物起点高第20页/共40页21急症发热性疾病谱感染41%肿瘤18%风湿免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%第21页/共40页22

第四部分分级与管理

第22页/共40页23抗菌药物的分线原则

1．第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。

2．第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。

3．第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、四代头孢、碳青霉烯类、两性霉素B等，应严格控制使用。第23页/共40页24抗菌药物分级管理制度表1（抗生素）分类一级抗菌药物二级抗菌药物三级抗菌药物

青霉素类青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林氨苄西林+舒巴坦阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦替卡西林+克拉维酸美罗培南头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南其他B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星酰胺类氯霉素第24页/共40页25抗菌药物分级管理制度表2（抗生素）分类一级抗菌药物二级抗菌药物三级抗菌药物糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素四环素四环素、多西环素米诺环素

磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑第25页/共40页26抗菌药物的分线管理及权限医生的分级：住院医师、主治医师、副主任（主任医师）为便于控制使用，将抗菌药物分为一、二、三线一、二、三线抗菌药物的划分与抗菌药物的分级原则相对应一、二、三线抗菌药物的使用权限与医生的级别相对应第26页/共40页27抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限医师主治医师以上副主任医师以上1天临时性用量

一线药物二线药物三线药物第27页/共40页28抗菌药物临床应用的分级管理三线药物主治医师一线药物二线药物副主任医师以上1天临时性用量第28页/共40页29第29页/共40页30抗菌药物临床使用规定门诊病人需使用抗菌药物治疗的原则上只能使用一线抗菌药物，使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药原则上不超过三天量，最多不超过7日(特殊除外)使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物，并要根据用药情况，及时调整所用抗菌药。第30页/共40页31抗菌药物临床使用规定一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确定病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线或二线以上药物治疗；使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具高级职称的医师签名记录，或有全院疑难病例讨论意见

第31页/共40页32预防应用抗生素的原则伤风感冒若无继发细菌感染指征，不预防性使用抗生素一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作为预防应用非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素不应依赖抗生素预防应用而忽视手术本身与术前术后的无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒第32页/共40页33内科抗菌药物预防用药指征

综合病症或易发感染

预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后

中性粒细胞减少

中性粒细胞<1×109/L

重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者

病毒感染并伴有下述一项者：

1、疑有继发细菌感染

2、年龄<3岁或>60岁

3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%第33页/共40页34外科预防性应用抗生素的适应证Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）Ⅰ类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防第34页/共40页35第35页/共40页36临床药物合理使用评分试行标准(100分)一、医嘱用药名称是否使用药物通用名称：（20分）检查临床医嘱用药，一种药物名称未使用药物通用名称扣5分，直至此分扣完。二、用药的合理性：（50分）1、规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定。（10分）不符合要求，此分全扣。2、医嘱用药与临床诊断的相符性。（10分）查医嘱用药与临床诊断的相符性，药物使用是否有适应症，不符合规定，此分全扣。第36页/共40页373、剂量、用法的正确性。（10分）查药物剂量、用法是否正确，一处不符合规定，扣5分，直至此分扣完。4、选用剂型与给药途径的合理性。（5分）一处不符合规定，扣5分。5、是否有重复给药现象。（5分）一处不符合规定，扣5分。6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（10分）一处不符合规定，扣10分。临床药物合理使用评分试行标准(100分)第37页/共40页38三、合理、规范使用抗菌药物：（30分）

内科系统：（30分）1、抗菌药物的使用是否遵守分级管理的要求。（10分）检查临床医嘱用药，一种抗菌药物违反分级管理规定，扣5分，直至此分扣完。2、正确使用、更换、停用抗菌药物。（10分）检查临床医嘱抗菌药物使用情况，使用、更换、停用抗菌药物应有结合病情详细分析并记录，一处不符合规定扣5分，直至此分扣完。3、药敏送检情况。（10分）治疗用抗菌药物须做药敏实验，不符合规定，此分全扣。临床药物合理使用评分试行标准(100分)第38页/共40页39外科系