抗心律失常药

抗心律失常药第1页/共59页<病例分析>某患者，女，38岁，曾有甲状腺功能亢进，内科治疗5年。近几日因与丈夫吵架，夜不能眠，昨日起心慌．胸闷．不安。体检见心率160次/分，心电图显示窦性心律不齐，心肌缺血。问题：该患者应选用哪种抗心律失常药物？作用机制什么？常用抗心律失常药物还有哪些，请举例说明？第2页/共59页教学目的及要求掌握抗心律失常药物的分类及代表药；常用的抗心律失常药物：利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、维拉帕米、β受体阻断药、腺苷的药理作用及应用、主要不良反应；快速型心律失常的药物选用；31了解正常心肌电生理

。2熟悉各类抗心律失常药的基本电生理作用；心律失常发生的电生理学机制。奎尼丁的作用、机制、用途和不良反应

；第3页/共59页心律失常：是心动节律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。心律失常对循环的影响:

1．心率变化：心动过速—舒张期短—冠脉供血↓心动过缓—心搏量↓—外周重要脏器供血↓2．房室收缩不协调、传导阻滞等—心室充盈量↓3．心脏收缩功能丧失：房颤—心室舒张期充盈量↓—心搏量↓室颤—功能上等于停博。第4页/共59页第5页/共59页第6页/共59页第7页/共59页心律失常分类窦性心动过缓房室传导阻滞治疗药物：阿托品异丙肾上腺素窦性心动过速室上性心动过速（房性早搏、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速）

室性心动过速（室性早搏、心室扑动、心室颤动、室性心动过速）缓慢型(<60次/分）快速型(>100次/分）第8页/共59页第一节心脏的电生理学基础第9页/共59页第10页/共59页第11页/共59页快反应细胞：心房肌、心室肌、普肯耶纤维慢反应细胞：窦房结、房室结

工作细胞：心房肌、心室肌（兴奋收缩）自律细胞：窦房结、房室交界、房室束支、浦肯野纤维（自律性、传导性）心肌细胞第12页/共59页mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相APD心室肌细胞动作电位ERP第13页/共59页心室肌纤维(快反应细胞，无自律性)普肯耶纤维(快反应细胞，有自律性)01234第14页/共59页窦房结细胞(慢反应细胞，有自律性)K+外流Ca2+内流第15页/共59页4相自动去极速度

快反应自律细胞，如心房传导组织、房室束、普肯耶纤维，快速Na+内流慢反应自律细胞，如窦房结、房室结等，缓慢Ca2+内流动作电位阈值最大复极电位K+外流增加，最大复极电位绝对值增加动作电位时程0相去极化速度快、振幅大，传导速度快

快反应自律细胞——Na+内流慢反应自律细胞——Ca2+内流自律性传导性第16页/共59页第二节心律失常的发生机制第17页/共59页1.冲动传导异常①单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞②折返：所有快速型心律失常最常见的发生机制第18页/共59页折返（reentry）一次冲动下传后，又沿另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌。正常心肌单向传导阻滞折返形成病理基础：解剖上的环形通路某分支发生单向阻滞，邻近心肌细胞的ERP长短不一。第19页/共59页第20页/共59页(1)自律性升高：

自律细胞（窦房结、房室结、普肯耶纤维）4相自动除极速率快、最大复极电位减小、阈电位下移导致冲动形成增多，引起快速型心律失常；2.冲动形成异常：第21页/共59页

发生在完全复极之前的2相或3相中；

动作电位时程过度延长易诱发；由心肌疾病、药物、低血钾引起。CAB①早后除极(EAD)特点：(2)后除极：第22页/共59页1000ms60/min750ms80/min②迟后除极(DAD)特点：发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；第23页/共59页第三节抗心律失常药基本作用机制第24页/共59页抗心律失常药物的作用机制针对冲动形成异常：减低自律性减少后除极针对冲动传导异常：消除折返改变传导性第25页/共59页一、降低自律性(促进K外流)第26页/共59页二、减少后除极和触发活动1、减少早后除极

缩短动作电位时程2、减少迟后除极

抑制Ca2+、Na+内流第27页/共59页三、

消除折返

1.改变传导性（如钙通道阻滞药，β肾上腺素受体拮抗药）：加快传导，消除单向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞

2.延长ERP：

ERP/APD比值增大，冲动易落在ERP中，折返易被消除绝对延长如奎尼丁ERP/APD相对延长如利多卡因ERP/APD第28页/共59页抗心律失常药物的作用机制

第29页/共59页第三节常用抗心律失常药第30页/共59页抗心律失常药分类

Ⅰ类钠通道阻滞药：

Ⅰa类适(中)度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极

奎尼丁、普鲁卡因胺

Ⅰb类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极

利多卡因，苯妥英钠

Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小

普罗帕酮、氟卡尼

Ⅱ类β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔

Ⅲ类

延长动作电位时程药：胺碘酮、索他洛尔

Ⅳ类钙通道阻滞药：维拉帕米、地尔硫卓其他类腺苷第31页/共59页Ia类钠通道阻滞药（中度）奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。第32页/共59页【药理作用】

适度阻滞Na+通道，抑制K+外流及Ca2+内流

1、降低自律性

2、减慢传导

3、延长不应期延长ERP较APD明显，消除折返4、负性肌力作用

5、阻断α受体和抗胆碱作用（静注引起低血压和心动过速）奎尼丁第33页/共59页奎尼丁对心室肌细胞动作电位，APD,ERP的影响：给药前：给药后奎尼丁第34页/共59页奎尼丁心房颤动、心房扑动，室上性和室性心动过速的转复和预防，频发室上性和室性期前收缩的治疗。

【临床应用】

广谱第35页/共59页【不良反应】

安全范围小，个体差异大，不良反应多1、金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等2、心脏毒性反应：房室及室内传导阻滞、Q-T间期延长和尖端扭转型心动过速、室颤、晕厥3、扩张血管、心肌收缩力减弱、血压下降奎尼丁第36页/共59页【药物相互作用】奎尼丁与地高辛合用，降低地高辛清除率奎尼丁与双香豆素、华法林合用竞争血浆蛋白结合，增加后者血药浓度苯巴比妥、苯妥英钠（肝药酶诱导剂）加速奎尼丁代谢奎尼丁第37页/共59页【药理作用】1、电生理同奎尼丁（降低自律性，减慢传导，延长ERP）2、无明显阻断α受体和抗胆碱作用【临床应用】

房性及室性心律失常

普鲁卡因胺(procainamide)是局部麻醉药普鲁卡因酰胺型化合物第38页/共59页【不良反应】

1、胃肠道反应

2、抑制心脏，尖端扭转型心动过速

3、过敏反应（皮疹、药热、白细胞减少）

4、少数患者出现红斑狼疮综合征（长期服用）—关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等普鲁卡因胺第39页/共59页【药理作用】

轻度阻滞Na+通道，促进K+外流，

对普肯耶纤维选择性强1、降低自律性2、缩短APD较ERP明显（普肯耶纤维和心肌），

相对延长不应期，利于消除折返3、治疗量对传导无影响，高浓度减慢传导

利多卡因(lidocaine)Ib类钠通道阻滞药（轻度）第40页/共59页利多卡因对心室肌细胞APD和ERP及ECG的影响-85mV0mV：给药前：给药后第41页/共59页利多卡因【临床应用】室性心律失常(室性早搏、室性心动过速、心室纤颤)急性心肌梗死时室性心律失常（首选）【不良反应】1、中枢神经系统：头昏、嗜睡、感觉异常2、心脏抑制：过量心率减慢、房室传导阻滞、低血压3、禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞【体内过程】

首过消除明显，静脉给药第42页/共59页苯妥英钠(phenytoinsodium)

作用机制与利多卡因相似，但疗效较弱治疗室性心律失常，疗效不及利多卡因治疗强心苷中毒所致室性心律失常首选药孕妇禁用（致畸）。第43页/共59页【药理作用】

重度阻滞Na+通道，抑制Ｋ＋外流，轻度拮抗β受体，轻度阻滞Ca2+通道

1、降低自律性

2、减慢传导

3、延长ERP

4、负性肌力作用Ic

类钠通道阻滞药（重度）普罗帕酮（propafenone）第44页/共59页【临床应用】（广谱）

室性和室上性心律失常，如早搏、心动过速，伴发心动过速和心房颤动的预激综合症。【不良反应及注意事项】

1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变

2、心血管：房室传导阻滞、低血压、心衰普罗帕酮第45页/共59页【药理作用】阻断β受体，心率减慢，抑制Na+内流，膜稳定作用1、降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性2、减少儿茶酚胺所致的滞后除极，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期在运动及情绪激动时作用明显

普萘洛尔(propranolol)II类β肾上腺素受体拮抗药第46页/共59页【不良反应】

窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。【临床应用】

适用于交感神经功能亢进相关的心律失常1、室上性心律失常

交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好，窦性心动过速2、室性心律失常运动或情绪变动所致普萘洛尔第47页/共59页【药理作用】

抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻断、β受体

1、降低自律性2、减慢传导

3、延长APD和ERP

4、扩张血管、冠脉胺碘酮（amiodarone）III类延长动作电位时程药（又称钾通道阻滞药）第48页/共59页【临床应用】广谱胺碘酮【不良反应】常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常长期应用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退少数有甲亢或甲减个别有间质性肺炎或肺纤维化房扑，房颤，室上性心动过速、室性心动过速第49页/共59页

1、β受体阻断药

2、抑制延迟整流钾电流，延长ERP

索他洛尔（sotalol）第50页/共59页【药理作用】阻滞Ca2+通道1、降低自律性（窦房结，房室结）2、减慢传导（窦房结，房室结）3、延长APD和ERP（窦房结，房室结）【临床应用】用于室上性快速型心律失常阵发性室上性心动过速首选药维拉帕米（verapamil）IV类钙通道阻滞药第51页/共59页腺苷(adenosine)【药理作用】作用于G蛋白偶联腺苷受体，激活K+通道，缩短APD，降低最大舒张电位，降低自律性【临床应用】折返性室上性心律失常（快速静注，起效快）其他类第52页/共59页1、正确选择抗心律失常药2、以最小剂量取得满意疗效3、先降低危险性，后缓解症状4、注意药物的不良反应及致心律失常作用5、联合用药只针对顽固性或急重的心律失常，避免拮抗或增加不良反应用药原则第53页/共59页抗心律失常药分类

Ⅰ类钠通道阻滞药：

Ⅰa类适(中)度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极

奎尼丁、普鲁卡因胺

Ⅰb类轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极

利多卡因，苯妥英钠

Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小

普罗帕酮、氟卡尼

Ⅱ类β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔

Ⅲ类

延长动作电位时程药：胺碘酮、索他洛尔

Ⅳ类钙通道阻滞药：