内科主治医师专业实践能力

内科主治医师专业实践能力-13（总分：100.00，做题时间：90分钟）一、A3/A4型题（总题数:16,分数：56.00）男性，67岁，晚饭后散步时突感胸骨后压迫性疼痛，伴出汗，持续1小时不缓解。查：呼吸28次/分，血压80/50mmHg（10.7/6.7kPa）,神志淡漠,口唇发绀,四肢冰凉,脉搏细弱。双肺腋中线后可闻及细小湿性啰音,心率110次/分,可闻及室性奔马律。（分数：3.00）（1） .拟诊断为（分数：1.00）肺部感染急性心肌炎急性前壁心梗丿急性肺栓塞急性心包炎解析：（2） .该患者的合并症为（分数：1.00）低血容量性休克心源性休克丿肺部感染脑血管意外心律失常解析：（3） .首选最佳治疗措施是（分数：1.00）急诊经皮冠脉成形术（PTCA）丿静脉溶栓治疗对症治疗扩血管治疗抗凝治疗解析：男性,60岁,因心肌梗死后反复出现心律不齐服用阿替洛尔治疗,1周来反复发作心前区疼痛伴晕厥。高血压病15年。（分数：4.00）（1） .晕厥最可能的原因是（分数：1.00）心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速丿二度I型房室传导阻滞解析：（2） .为明确诊断,最有价值的检查手段是（分数：1.00）超声心动图心电图动态心电图丿心肌核素显像冠状动脉造影解析：（3） .该患者出现上述心律失常的主要病因可能是（分数：1.00）心肌缺血丿电解质紊乱阿替洛尔过量心功能不全高血压脑病解析：（4）.患者治疗药物应首选（分数：1.00）利多卡因丿维拉帕米普罗帕酮普鲁卡因酰胺奎尼丁解析：男性，63岁，咳嗽、咳痰30年，活动后气短6年，加重1周来诊。查体：桶状胸，双肺哮鸣音，双肺底湿性啰音。（分数：3.00）（1） .最可能的诊断是（分数：1.00）肺间质纤维化慢性支气管炎，阻塞性肺气肿丿肺结核支气管肺癌支气管哮喘解析：（2） .下述病史中对诊断意义较大的是（分数：1.00）40年前曾患气胸5年前患结核性胸膜炎，正规抗结核治疗1年，已愈吸烟40年，20支/日丿其父死于肺癌2年前曾患肺炎解析：（3）.当前没有必要进行下述哪项检查（分数：1.00）肺功能痰细菌培养血气分析胸片纤维支气管镜丿解析：男性，45岁。有胃病史10余年，近1年症状加剧，胃纳不佳就诊。胃镜检查见胃角溃疡，幽门螺杆菌（+）。（分数：3.00）（1）.在问诊时最有诊断价值的病史是（分数：1.00）上腹部疼痛无规律性饥饿痛为主，进食后缓解午夜痛为主疼痛往往发作于餐后0.5〜lh丿发作性剧痛解析：（2）.胃良性溃疡与恶性溃疡主要鉴别方法是（分数：1.00）根据疼痛程度根据全身情况根据大便隐血持续阳性根据内科治疗疗效根据胃镜与X线钡餐检查丿解析：（3）.本病例的最佳治疗方法是（分数：1.00）羟氨苄青霉素（阿莫西林）加甲硝唑多潘立酮（吗丁啉）加羟氨苄青霉素（阿莫西林）手术切除生胃酮铋剂加羟氨苄青霉素（阿莫西林）加甲硝唑丿解析：女性，25岁，发热、咽痛2天后出现肉眼血尿。血压130/70mmHg（17.3/9.4kPa）,扁桃体II度肿大、充血,余查体未见异常。血肌酐正常。（分数：5.00）（1）.对诊断及鉴别诊断帮助最小的是（分数：1.00）肾活检尿红细胞形态尿蛋白定量V血IgA测定抗核抗体（ANA）解析：（2）.有关该病的病理诊断，下述哪项叙述不正确（分数：1.00）电镜在诊断中没有价值V必须进行免疫荧光或免疫组化检查光镜下可见系膜细胞和基质增生肾组织中可能见到新月体光镜下可见肾间质呈灶性细胞增生解析：（3） .确诊后，下述哪项措施对患者最有利（分数：1.00）积极控制感染V无治疗，定期复查尿常规、血压、肾功能扁桃体切除术口服雷公藤多苷使用止血药解析：（4） .是否使用糖皮质激素取决于（分数：1.00）感染是否已经控制肾组织中是否有新月体尿蛋白定量V血尿程度使用止血药解析：（5） .下述各项与该病预后关系最小的是（分数：1.00）肾小球病理类型尿蛋白定量血压肾间质纤维化血尿程度V解析：女性，17岁，颈部增粗半年，无不适。查体：甲状腺III度弥漫性肿大，质软，无压痛。心率72次/分。T、3T、TSH正常。甲状腺摄131I率：2小时48%，24小时60%；TGAB、TPOAb（-）。（分数：3.00）4（1）.确诊需要进行下述哪一项检查（分数：1.00）TSAbTBAbT3抑制试验丿rT3甲状腺扫描解析：.预计患者最可能出现的异常是(分数：1.00)TSAb(+)TBAb(+)甲状腺摄碘率可被T3所抑制VrT3增高甲状腺扫描不显影解析：.治疗应选择(分数：1.00)观察碘化食盐加含碘食物V抗甲状腺治疗L-T4手术解析：女性，37岁，1年前诊断为再生障碍性贫血，经治疗好转。2个月来乏力、头晕加重，间断有酱油色尿。Hb60g/L,WBCAX109/L,PLT60X109/L，网织红细胞8.4%,骨髓增生活跃，细胞外铁阴性。(分数：2.00).对于该患者，下述哪项检查最有意义(分数：1.00)Coombs试验酸溶血试验冷热溶血试验高铁血红蛋白还原试验CD55、CD59测定V解析：.下述哪项治疗措施对该患者症状的减轻没有作用(分数：1.00)雄性激素铁剂糖皮质激素脾切除V骨髓移植解析：男性，16岁，左膝关节疼痛2周。查体：左颌下淋巴结肿大，有压痛，脾肋下2cm,胸骨、左膝关节及周围骨骼压痛°WBC22X109/L，淋巴细胞85%，Hb89g/L。ESR基本正常。(分数：3.00).该患者最可能的诊断(分数：1.00)风湿性关节炎急性淋巴细胞性白血病V传染性单核细胞增多症骨关节结核系统性红斑狼疮解析：.下一步应做的检查是(分数：1.00)全身骨扫描淋巴结活检骨髓象VEB病毒抗体检测痰菌培养解析：.若出现左侧睾丸无痛性肿大，最可能是(分数：1.00)感染扩散变态反应性炎肿瘤浸润丿继发感染药物作用解析：女性，32岁，双手指关节肿痛1年余，有晨僵，无发热。双手腕有压痛，活动受限，右侧第3、4指及左侧第2指近端指关节呈梭形肿胀，压痛明显，屈曲受限，ANA(+),RF(+),ESR41mm/h。(分数:4.00).最可能的诊断是(分数：1.00)系统性红斑狼疮类风湿关节炎丿干燥综合征骨关节炎强直性脊柱炎解析:.最需要排除的疾病是(分数:1.00)系统性红斑狼疮丿类风湿关节炎干燥综合征骨关节炎强直性脊柱炎解析:.若dsDNA及抗Sm抗体均(-),则ANA(+)的可能是因为合并了(分数:1.00)系统性红斑狼疮类风湿关节炎干燥综合征丿骨关节炎强直性脊柱炎解析：.该患者的首选治疗方案为(分数：1.00)非甾体消炎药肾上腺皮质激素非甾体消炎药+甲氨蝶吟丿肾上腺皮质激素+甲氨蝶呤非甾体消炎药+雷公藤解析：患者男性，31岁，主诉心前区刀割样疼痛、咳嗽，呼吸时加重。体检：体温37°C，可闻及心包摩擦音。血WBC18X109/L，心电图示多数导联ST段弓背向下型抬高，追问病史，2周前有上呼吸道感染史。(分数：2.00).此时考虑最有可能的诊断为(分数：1.00)结核性心包炎急性非特异性心包炎风湿性心包炎急性化脓性心包炎丿急性心肌梗死解析：（2）.该患者心包积液的性质或特点应为（分数：1.00）量较少积液为脓性丿不能找到化脓性细菌淋巴细胞为主以上都不对解析：男性患者，20岁，3个月来出现间断性黑噱、晕厥，多在活动时发作，无胸痛及夜间阵发性呼吸困难。查体：无颈静脉怒张，心界不大，心律整齐，胸骨左缘第3、4肋间有3/6级收缩期杂音，下蹲位减弱，肝脏不大，下肢不肿。（分数：4.00）（1）.患者的初步诊断是（分数：1.00）肥厚梗阻型心肌病丿风湿性主动脉瓣狭窄陈旧性心肌梗死室间隔缺损二尖瓣脱垂解析：（2） .行超声心动图检查，哪一项叙述符合本病特征（分数：1.00）主动脉瓣叶增厚、钙化，瓣口缩小二尖瓣前叶收缩期前向移动室间隔与舒张期左室后壁之比〉1.3:1丿二尖瓣前叶运动曲线呈“城墙样”舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动解析：（3） .给本患者做心电图发现异常，哪一项改变不符合本病特征（分数：1.00）T波倒置左心室肥大ST段抬高丿深而不宽的Q波V1导R波增高，R/S比例增大解析：（4） .本患者选择下列哪一类药物治疗最好（分数：1.00）洋地黄硝酸酯类血管紧张素转化酶抑制剂B受体阻滞剂丿肾上腺素能受体兴奋剂解析：女，66岁，发现血压高20余年，胸闷、气短1年，诊断为高血压心脏病，1小时前与他人争执后出现上述症状加重，咳粉红色泡沫状痰。查体：血压190/100mmHg,端坐呼吸，心界向左扩大，心率110次/分，双肺底湿性啰音，下肢无水肿。（分数：2.00）（1） .该患者目前的诊断为（分数：1.00）急性支气管炎急性左心衰竭丿全心衰竭急性心肌梗死变异型心绞痛解析：（2） .对此患者处理哪项最佳（分数：1.00）咲塞米、西地兰、硝普钠丿吸氧、氨茶碱、地高辛吗啡、地塞米松、螺内酯坐位、多巴酚丁胺、普萘洛尔哌替啶、呋塞米、美托洛尔解析：男性患者，34岁，腹胀、右下腹痛1年半，伴发热，体温37°C〜38°C，出汗多。查体：一般情况尚可，腹韧，右下腹可触及3cmX4cm包块，边界尚清，压痛。ESR75mm/h。（分数：3.00）（1） .为明确诊断应采取（分数：1.00）PPD试验红细胞沉降率测定胸片找结核灶腹部B超结肠镜+活检丿解析：（2） .该患者可能诊断（分数：1.00）右半结肠癌卵巢肿瘤克罗恩病阑尾周围脓肿增生型肠结核丿解析：（3） .最重要的治疗措施是（分数：1.00）抗感染治疗激素治疗5-氨基水杨酸治疗手术切除抗结核治疗丿解析：女性患者，56岁，右上腹隐痛1个月余，伴腹胀，既往有乙型肝炎史。查体：肝病面容，腹膨隆，肝肋下8cm，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，腹水可见大量红细胞。（分数：3.00）（1） .该患者最可能诊断（分数：1.50）原发性肝癌丿自发性腹膜炎门脉血栓形成肝脓肿肝肾综合征解析：（2） .以下哪种实验室检查最有意义（分数：1.50）ALTAST白蛋白凝血酶原时间AFP丿解析：患者，男，50岁，蛋白尿5年，乏力、恶心2个月，平时血压偏高，贫血貌，血压180/110mmHg，心、肺听诊无异常发现，血肌酐1135Mmol/L，临床诊断尿毒症。（分数：6.00）（1）.最可能的病因是（分数：2.00）慢性肾盂肾炎高血压肾小动脉硬化慢性间质性肾炎慢性肾小球肾炎丿急进性肾小球肾炎解析：（2） .进一步检查肌酐清除率为8ml/min,血钾6.8mmol/L，氯100mmol/L，首选治疗为（分数：2.00）血液透析丿口服透析低蛋白饮食+必需氨基酸疗法静脉输注袢利尿剂肾移植解析：（3） .病人在降压、纠正酸中毒及降钾治疗中，突发四肢抽搐，但神志清楚，无二便失禁，最可能原因为（分数：2.00）低钠血症尿毒症脑病高血压脑病阿-斯综合征低钙血症丿解析：男性，30岁。因右眼睑下垂伴眼球固定1周入院。入院第3天洗澡时突然剧烈头痛、恶心、呕吐，随即出现嗜睡。体检：颈项强直，右上睑下垂，右眼球上、下、内运动障碍，克氏征（+）。余神经系统无明显阳性体征。（分数：6.00）（1） .最可能的诊断为（分数：2.00）脑神经炎蛛网膜下腔出血丿脑梗死急性脑炎脑出血解析：（2） .为明确该病人动眼神经麻痹的病因，对诊断有最大价值的检查为（分数：2.00）DSA（数字减影血管造影）丿头颅CT头颅MRI腰椎穿刺头颅平片解析：（3） .该病人最可能的病因为（分数：2.00）动静脉畸形高血压动脉硬化性动脉瘤先天性动脉瘤丿脑膜脑炎脑肿瘤解析：二、案例分析题（总题数：6，分数：44.00）男性，40岁，反复口腔、肛门溃疡5年，近1个月双膝关节酸痛、视力下降。针刺反应阳性。（分数：6.00）（1）.初步诊断考虑的疾病是（分数：2.00）系统性红斑狼疮反应性关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎白塞病丿混合性结缔组织病解析：.眼底造影提示：视网膜及视神经盘呈弥漫性染色，说明患者眼底(分数：2.00)血管通透性增加色素沉着变性丿炎症改变水肿增生解析：.目前治疗应选用(分数：2.00)双嘧达莫环磷酰胺丿泼尼松30〜60g/d丿地塞米松10mg/d甲泼尼龙1g/d，冲击3天英夫利西解析：患者，女性，45岁，1981年6月〜1990年10月从事油漆工作，作业环境无机械通风排毒设施及自然通风，个人无防毒口罩，穿单位统一着装的工作服工作。患者从1990年离岗以后未再从事过油漆工作。1993年8月20日，患者因自觉头痛、头昏、疲乏无力、眼痛、刷牙出血、月经异常、月经量增多等症状入院检查。入院后对该患者进行了全血、肝功能、心电图、B超、内科等检查，结果肝功能、心电图、B超均未见异常，全血WTK3.6X109/L。(分数：6.00).要明确该患者的诊断，还应进行的临床检查是(分数：2.00)每1〜2周复查全血，连续3个月丿血苯测定丿尿酚测定丿尿对氨基酚含量测定骨髓穿刺检查丿血、尿ALA测定解析：.可作为苯作业人员被列为观察对象的判别指标是(分数：2.00)白细胞数波动于4X109〜4.5X109/L(4000〜4500mm3) 丿血小板计数波动于60X109〜80X109/L(6万〜8万/mm3) 丿红细胞计数男性低于4X1012/L(400万/mm3)，女性低于3.5X1012/L(350万/mm3丿血红蛋白定量男性低于120g/L(12g/dl)，女性低于110g/L(11g/dl)丿周围血细胞计数增高、出现幼稚或形态不正常的血细胞丿中性粒细胞比例降低，淋巴细胞比例降低解析：.苯中毒的临床表现主要有(分数：2.00)急性苯中毒表现为中枢神经系统的麻醉作用，患者出现兴奋、欣快感、步态不稳甚至意识模糊等症状V慢性苯中毒对神经系统的损害主要表现为头痛、头昏、记忆力减退等类神经症V慢性苯中毒还可引起感觉运动神经对称性混合损害，表现为手套、袜套样分布的肢端末梢神经炎、感觉异常慢性苯中毒可损害造血系统，表现为点彩红细胞、网织红细胞、红细胞增多等慢性苯中毒可引起消化系统损害，表现为食欲缺乏、隐性腹痛等症状慢性苯中毒可引起皮肤黏膜病变，表现为脱色素和色素沉着加深解析：患者，男性，77岁，因反复双下肢凹陷性水肿20余年，发作性呼吸困难、心悸7年，加重1个月入院。偶有咳嗽、咳痰，无吸烟史，无高血压史。查体:体温36.3°C,脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压135/75mmHg。口唇发绀，右下肺闻及湿性啰音。颈静脉充盈，剑突下扪及心尖冲动。双下肢凹陷性水肿，以右下肢为重。（分数:10.00）（1） .诊断考虑（分数:2.00）COPD慢性肺源性心脏病丿哮喘支气管扩张症肺动脉栓塞丿冠心病丿解析:（2） .需行的常规检查为（分数:2.00）血气分析V胸片V心电图V肺动脉造影冠状动脉造影D-二聚体V解析:（3） .提示：血气分析：pH7.43,Pm46mmHg,Rb45mmHg，AB24mmol/L。血常规：WBC2.97X109L，RBE4.53X1012/L，Hbl60g/L,PLT78X109/L，N%61.6%。D-二聚体759.21^g/L。胸片：肺动脉段突出，心胸比约0.6，双下肺密度增高病灶，右侧肋膈角模糊。心电图：窦性心动过速，肺性P波，右室高电压，V〜VST15段压低0.05〜O.lmV。为进一步明确诊断，需行的检查为（分数：2.00）冠状动脉造影支气管激发实验胸部CT增强V外周深静脉B超V超声心动V核素肺通气/灌注扫描V解析：（4） .提示：外周血管B超：右侧大隐静脉曲张，局段管腔瘤样扩张，右侧大隐静脉反流时间延长。胸部CT+增强：双肺多发性肺小动脉栓塞。以下处理正确的是（分数：2.00）尿激酶吸氧V抗生素肝素V安装下腔静脉滤器V甲泼尼龙解析：（5） .应用抗凝药治疗后监测凝血功能，适当的是（分数：2.00）APTT是对照值的1.2〜2.0倍APTT是对照值的1.5〜2.5倍APTT是对照值的1.5〜2.0倍VINR维持在2.0〜3.0VINR维持在2.0〜5.0INR维持在4.0〜5.0解析：患者女性，43岁，双手指疼痛1年，遇冷时出现雷诺现象，近1个月出现对称性指关节皮肤肿胀、变硬、增厚，并出现吞咽困难。（分数：6.00）（1）.初步诊断考虑（分数：2.00）系统性红斑狼疮系统性硬化症丿类风湿关节炎骨关节炎混合性结缔组织病多发性肌炎解析：（2）.为进一步明确诊断，下一步应做的检查是（分数：2.00）ANA谱丿肿胀皮肤活检丿RF双手X线摄片V食管钡餐造影V胃镜解析：（3）.患者出现咳嗽、气短，胸片提示肺部线状纤维化条纹增多，应加用的治疗是（分数：2.00）免疫抑制剂V前列环素秋水仙碱干扰素英夫利西抗生素解析：患者，女性，35岁，咳嗽咳痰伴间断低热40余天，院外曾经服用多种抗生素效果不佳。无吸烟史。既往体健，无结核和肝炎病史。查体：体温37.8°C，脉搏79次/分，呼吸19次/分，血压140/〜70mmHg。浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸骨左侧第2肋间和左侧肩胛间区可闻及吸气相干鸣音，咳嗽后不消失。血常规Hb100g/L，WBC5.6X109/L，中性粒细胞59%，淋巴细胞41%。血沉：4lmm/h。胸部平片未见明显异常。（分数：8.00）（1） .该患者最可能的诊断是（分数：2.00）急性支气管炎支气管哮喘支气管肺癌支气管内膜结核V慢性阻塞性肺病纵隔淋巴结结核解析：（2） .为明确诊断，确诊该病的最简捷的办法是（分数：2.00）纤维支气管镜检查胸部高分辨CT检查痰脱落细胞学检查PET检查痰液涂片抗酸杆菌检查VPPD检查解析：（3）.该患者连续5次痰找抗酸杆菌阴性，为明确诊断可采用的方法是（分数：2.00）纤维支气管镜检查丿胸部高分辨CT检查丿痰脱落细胞学检查PET检查结核抗体检测丿PPD检查丿解析：（4）.纤维支气管镜检查明确为左侧主支气管