《急性肾功能不全》

第十八章肾功能不全.

患者男性，60岁，被汽车撞伤胸腹部1h来诊。入院时神志恍惚，BP60/40mmHg，P140次/分，腹腔穿刺有血液。立即快速输血600ml，给止痛剂，行剖腹探查术见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约250ml。术中血压一度降至零。又给予快速输液及输全血共1500ml。术后输5%碳酸氢钠700ml，由于入院以来始终未见排尿，于是静脉注射速尿40mg，共3次。4h后，BP回升至90/60mmHg，尿量增多。次日患者病情稳定，血压逐步恢复正常。考虑：此病人的尿量前后出现此改变，考虑为何种病理生理改变？具体机制为何？

.肾脏功能1.泌尿功能：代谢废物、药物、毒物；2.调节功能：水、电解质和酸碱平衡；3.内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、EPO、1，25-二羟维生素D3等物质；灭活胃泌素、甲状旁腺素。.

各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。肾功能不全（renalinsufficiency）：肾衰竭（renalfailure）.肾功能不全发展过程当各种原因引起肾功能障碍时：

首先表现为泌尿功能障碍，

继之引起体内代谢紊乱与内分泌功能障碍，

严重时还可使各系统发生病理变化。分急性和慢性，但都以尿毒症告终。.肾功能衰竭的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍

肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍

.第二节急性肾功能衰竭（ARF）概念：病因肾泌尿功能急剧↓内环境严重紊乱临床表现：氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒少尿、无尿.一、病因和分类：（一）肾前性因素

——肾缺血

1.原因：肾血液灌注严重不足→GFR↓2.特点

(1)早期:功能性肾衰晚期：器质性肾衰

(2)少尿

有效循环血量减少心排血量下降肾血管收缩/阻塞.肾前性因素有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰).细胞外液大量丢失出血:

如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:

如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:

如腹泻、呕吐等肾脏丢失:

如过度利尿、糖尿病等.心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克.血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克.

前列腺素合成抑制剂阿司匹林

血管收缩药物

α-肾上腺素制剂

肝肾综合征.1.原因

(1)急性肾小管坏死(ATN)

持续肾缺血急性肾中毒(2)急性肾实质性疾病2.特点(1)器质性(2)损害部位

(3)少尿型和非少尿型（二）肾性因素.肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)肾性因素肾小管坏死肾实质损害.

持续肾缺血

急性肾小管坏死的病因

外源性肾中毒:

肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:

溶血、横纹肌溶解

肾中毒

.1.原因

结石、肿瘤、坏死组织阻塞

2.肾脏损害特点（1）早期：梗阻性肾衰晚期：肾实质损害

（2）突然发生无尿

(三)肾后性因素下泌尿道(从肾盂到尿道口)的急性梗阻.GFR↓肾后性急性肾功能衰竭(阻塞性肾衰)肿瘤粘连等结石肾以下尿路梗阻肾后性因素..二、ARF的发病机制GFR↓——急性肾功能不全发病的中心环节.少尿的发生机制的关键环节是GFR↓。.二、发病机制（一）肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关.交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓肾灌注压降低肾血管收缩内皮细胞血流正常（一）肾血管及血流动力学异常.肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节(1)肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩.(2)

肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

前列腺素↓

.休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺

CA)↑.肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+

↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓

血管紧张素II↑.肾毛细血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集（一）肾血管及血流动力学异常.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓.（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤

（necroticlesion）凋亡性损伤

（apoptoticlesion）

.（二）肾小管损伤

上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓

1.肾小管阻塞.肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积.（二）肾小管损伤2.肾小管原尿回漏持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞.肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞.（二）肾小管损伤3.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续↑入球小动脉收缩GFR↓↓管-球反馈持续激活（三）肾小球滤过系数降低.三、发病过程及功能代谢变化少尿型ARF非少尿型ARF少尿期——最危重移行期多尿期恢复期.少尿期—病程中最危重的阶段持续愈久，预后愈差。(1)尿的变化

①少尿（尿量<400ml/24h）无尿（尿量<100ml/24h）②低比重尿，常固定于1.010~1.020③尿钠含量升高④血尿、蛋白尿、细胞及管型尿.两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰器质性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压mmol/L＞700＜250尿钠mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规治疗与反应补液后正常应迅速补充血容量使肾血流恢复，GFR尿量迅速增多病情明显好转

各种管型和细胞需严格控制补液量量出而入尿量持续减少甚至使病情恶化.(2)水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒.(3)高钾血症—ARF最危险变化

原因：①钾排出减少；②组织细胞分解代谢↑、酸中毒使钾向细胞外转移；③低钠血症，远曲小管钾钠交换减少；

④钾摄入增多。高钾血症心肌毒性作用：心律紊乱、心脏骤停。.(4)代谢性酸中毒GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒.(5)氮质血症

正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。

肾功能衰竭时，由于GFR降低，含氮的代谢产物在体内蓄积，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。.(5)氮质血症机制：1、肾脏排泄功能障碍；2、体内蛋白质分解↑(感染、中毒、组织严重创伤).2.移行期尿量＞400ml/d；肾小管上皮细胞开始修复再生；肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在。.尿量>3000ml/d时，即进入多尿期。仍有内环境紊乱。3.多尿期①

肾血流量、肾小球滤过功能渐恢复；②

新生的肾小管上皮功能不成熟，尿不能充分浓缩；③肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除；④渗透性利尿。多尿的机制.4.恢复期肾小管上皮修复，肾功显著改善；机体内环境基本恢复稳定；肾功能恢复需要半年到一年时间。.（二）非少尿型ARF非少尿型ARF

系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000～2000ml。机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。.

无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点（二）非少尿型ARF.1.病因学防治

2.补液：功能性ARI：充分扩容

器质性ARI：严格控制输入量3.透析疗法4.积极治疗并发症5.加强护理四、ARF防治的病理生理基础.(一)治疗原发病(二)对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法四、ARF防治的病理生理基础..1.肾小球滤过率(GFR)是指：Ａ.单位时间内每个肾小球生成的原尿量Ｂ.单位时间内全部肾小球生成的原尿量Ｃ.原尿生成量与终末尿量的比值Ｄ.原尿生成量与肾血流量的比值Ｅ.肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压).3.引起肾前性急性肾功能衰竭的病理因素是：Ａ.汞中毒Ｂ.急性肾炎Ｃ.肾血栓形成Ｄ.休克Ｅ.尿路梗阻

答案：Ｄ.4.缺血性肾小管坏死的特点是：Ａ.局限在近曲小管Ｂ.局限在远曲小管Ｃ.局限在集合管Ｄ.散在分布于全部肾小管,基底膜破坏Ｅ.散在分布于全部肾小管,基底膜完整

答案：Ｄ.5.原尿回漏是由