药物治疗一般原则

教学内容药物治疗的必要性药物治疗的有效性药物治疗的安全性药物治疗的经济性药物治疗的规范性药物治疗方案制定的一般原则第2章药物治疗的一般原则1第一页，共51页。第一节药物治疗的必要性药补不如食补食补不如动补2第二页，共51页。药物治疗疾病治疗主要手段之一3第三页，共51页。全世界药品销售额4第四页，共51页。药物治疗的必要性什么情况下我们该用药？

－可用可不用时，尽量不用

－需要应用时，应权衡利弊

－抢救危重时，必须应用

5第五页，共51页。一、药物治疗的临床地位药物治疗是最常用，最基本的治疗手段。药物可通过调节机体功能、杀灭或抑制病原体或肿瘤细胞、或通过补充替代治疗，达到缓解症状或治愈疾病的目的；在感染性疾病及内科疾病中，药物治疗是不可替代的治疗手段；外科术前术后的用药、辅助治疗，可提高疗效，防治并发症。6第六页，共51页。二、药物治疗的利弊权衡药物治疗的获益：1、对症、对因：治疗获益明显2、对自限性疾病的治疗或疾病的预防：获益不确定3、安慰剂效应：单纯的安慰剂效应不值得推崇，不仅浪费，还可能延误治疗或引起ADR对症治疗？对因治疗？预防用药，获益尚缺乏足够的证据支持时？药物治疗的安慰剂效应7第七页，共51页。二、药物治疗的利弊权衡是药三分毒。药物在发挥疗效的同时，还可产生不良反应甚至药源性疾病。在选择药物治疗时，要根据病情、药效及不良反应进行综合分析，选择一种或多种药物进行治疗。面对众多的可供选择的药物，如何使患者药物治疗的预期获益大于可能的伤害？8第八页，共51页。二、药物治疗的利弊权衡对于病情轻、预后好、通过休息或生活习惯的调整等即可奏效者---尽量不用或选用ADR轻的药物;对于危及生命的严重病症---应选择能产生足够疗效、挽救患者生命的药物(风险可能较大)，对于可能的获益与风险必须征得患者或家属知情同意。如肿瘤化疗。9第九页，共51页。三、药物治疗的适度性原则治疗不足过度治疗适度治疗10第十页，共51页。1、什么是药物适度治疗？

是指在明确疾病诊断的基础上，从病情的实际需要出发，以循证医学为依据，选择适当的药物治疗方案。医生的素质和医疗大环境决定了适度治疗的发挥程度。11第十一页，共51页。2、什么是药物过度治疗？是指超过疾病治疗需要，使用大量的药物，而且没有得到理想效果的治疗，表现为超适应证用药、剂量过大、疗程过长、无病用药、轻病用重药等。常见于病因不明或目前尚无有效治疗手段，而又严重危害人类健康的疾病，如乙肝和肿瘤；对感染性疾病滥用抗生素造成的“炎症过度治疗”。12第十二页，共51页。过度治疗的后果：如肝癌合并肝硬化腹水、黄疸仍然手术和过度化疗，导致肝功能衰竭而致死；肺癌淋巴转移，肺叶切除后再化疗，病人呼吸衰竭更加严重；白细胞过低仍然坚持高强度化疗，导致患者骨髓衰竭合并感染高热而死亡。13第十三页，共51页。药物过度治疗的原因：1、患者方面：

①求医心切；②受虚假广告的诱惑；2、医生方面：

①业务差，出于自我保护的目的，处方“大而全”；②追求经济利益，处方“大而贵”。患者方面医生方面求医治病心切;受到虚假广告的诱惑业务差；出于自我保护;经济利益14第十四页，共51页。药物过度治疗的危害：延误病情，损害健康；加重患者经济负担；造成医疗资源浪费；细菌耐药性的产生；加剧医患矛盾。15第十五页，共51页。3、药物治疗不足表现：①剂量不够；②疗程太短原因：①患者对疾病认识不足，依从性差；②经济状况差或无医疗保障；③国家基本药物政策不完善，利润低但疗效好的药物不生产。16第十六页，共51页。第二节药物治疗的有效性影响药物治疗效果的因素：（一）药物方面因素药物的生物学特性、理化性质、剂型、剂量、给药途径、药物间的相互作用（二）机体方面因素患者年龄、体重、性别、精神状态、遗传特征、生物节律（三）药物治疗的依从性---不可忽视的重要因素17第十七页，共51页。什么是药物治疗的依从性？药物治疗的依从性(compliancewithmedications)是指患者遵从医嘱或治疗方案的程度，包括遵守医疗约定、采纳健康促进行为的忠告，如进行全面的体检、避免疾病发展的危险因素等。药物治疗的不依从性(noncompliancewithmedications)是指患者不遵守医生为其制定的治疗方案的行为。不依从性的后果：机体对药物缺乏应有的反应,疾病进一步发展，导致急诊、住院机会增加、或延误治疗。18第十八页，共51页。不依从性的原因：医患沟通不够，患者对治疗方案不理解、不信任，尤其是起效慢的药物；治疗方案繁琐，需要较多的改变生活或工作方式，患者难以执行；经历不愉快的不良反应；理解力差或记忆力低下(如儿童、老年)，错服或忘服药物；较高的药费及诊治检查费，导致患者不复诊、减少剂量或不能坚持治疗。症状改善，患者自行停药。19第十九页，共51页。药物治疗的有效性—结语药物产生什么效应由药物的本质决定，但效应的大小不仅仅由药物决定，还决定于疾病的因素、病人的因素等。20第二十页，共51页。第三节药物治疗的安全性保证患者安全用药是药物治疗的前提，但安全性是相对的：对某些非致死性疾病或孕妇的药物治疗，安全性要求很高，很轻微或发生率很低的ADR也是难以接受的；对一些可能导致严重后果或致死的疾病（如肿瘤）的药物治疗，安全性要求可以适当降低，因挽救生命比减少一些ADR可能更有价值。21第二十一页，共51页。1957-1962年，欧、日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠反应，导致海豹样畸胎8000多例，死亡5000多人药物史上最悲惨的药源性灾害—

沙利度胺灾难(thalidomidedisaster)22第二十二页，共51页。药物安全性问题在我国：马路杀手(以公路交通事故为主)每年“杀害”10万人，瓦斯杀手(以煤矿矿难为主)每年“杀害”1万人左右，因药物不良反应住院的病人每年达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。“我国每年有数以万计的聋儿出现，其中60%以上是药物所致。

北京大学第一医院儿科王丽教授中国医学论坛报2008-04-2423第二十三页，共51页。药品安全性问题21位演员中18人因药致聋

听力残疾60-80%系药源性伤害不合理用药导致耳聋的儿童每年增加3万人24第二十四页，共51页。产生药物安全性问题的原因及防范：1、药物本身的生物学特性—药物作用两重性2、药物制剂质量差，如有害物质超标或有效成分含量过高，流通或储存过程产生的问题3、药物的不合理使用，如剂量过大、疗程过长、停药太快、未按要求监测重要器官功能、不良药物相互作用---研发阶段严格把关，对已上市的药物加强ADR监测。why？---严格执行GMP和GSP，对药品生产、流通、储存及使用过程严格把关---合理用药25第二十五页，共51页。药品上市前评价存在局限性药品在大范围人群实际应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究时间短（Tooshort）试验对象年龄范围窄（Toomedium-aged）用药条件控制较严（Toohomogeneous）目的单纯（Toorestricted）26第二十六页，共51页。药物治疗的安全性—结语由于药物的安全性问题，导致了大量药源性疾病，造成了病人的痛苦，也增加了医疗费用。安全用药是目前全社会普遍关注的问题，在临床用药过程中，应注意患者的病史、用药史、个体差异、药物相互作用等因素，尽可能使药物的损害降至最低。27第二十七页，共51页。第四节药物治疗的经济性药物治疗的经济性就是要以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果。近年来，医疗费用的快速增长已成为各国共同关注的问题。在我国，医疗费用以每年30%的速度增长在整个医疗费用中，药品费用占有相当大的比例，有的医疗单位超过50%。现实的问题－－新的三座大山----医疗体制商业化----房地产业商品化----教育改革产业化

28第二十八页，共51页。造成药品费用增长的因素：合理性因素：①人口增长和老龄化；②疾病谱的改变、慢性病的增加；③环境污染；④药品研发成本的增加不合理因素：①价格管理体系的缺陷②医院以药养医③治疗方案或药物使用不合理④销售行为不规范一分钱一分货高成本一定好效果？29第二十九页，共51页。药物经济学（Pharmacoeconomics）是应用现代经济学的原理、方法和研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科相关知识和研究成果，分析不同的药物治疗方案、不同的医疗方案或社会服务项目的成本-效益比，评价其经济学价值的差别，通过对药物治疗成本和结果两方面进行鉴别、测量和比较，确定经济的药物治疗方案。30第三十页，共51页。举例社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病,合理选择抗菌药物是治疗的关键。本文对86例轻中度儿童社区获得性肺炎分别用头孢唑肟钠和头孢呋辛钠治疗,并进行药物经济学成本-效果分析,旨在保证临床疗效的前提下,降低药物治疗成本，促进合理用药。31第三十一页，共51页。结果两方案总治愈率均在95%以上,临床疗效相近,而头孢呋辛钠方案的成本明显低于头孢唑肟钠治疗方案,同时前者成本-效果比也低于后者,说明头孢呋辛钠用于治疗小儿轻中度社区获得性肺炎,在保证疗效的同时,显著降低了总的医疗费用。经敏感度分析（药品价格下降15%，治疗费、护理费各增加10%，化验费、检查费各增加5%），以上结果并没有改变,说明分析结果可靠。头孢呋辛钠治疗儿童肺炎比头孢唑肟钠经济32第三十二页，共51页。药物经济学的目的：1、控制药物需求的不合理增长，改变盲目追求新药、高价药的现象；2、控制有限药物资源的不合理配置；3、控制被经济利益驱动的过度药物治疗。33第三十三页，共51页。药物治疗的经济性—结语

经济性是合理用药的基本要素之一，并不能简单的看成是给病人省钱的问题，而更应该从可持续发展的角度来看待，毕竟药品属于稀缺的卫生资源。34第三十四页，共51页。第五节药物治疗的规范性药物治疗的规范性就是应尽量按公认的疾病治疗指南或标准选药用药。药物治疗的规范性是保证合理用药的重要措施。疾病治疗指南是如何制定出来的？35第三十五页，共51页。疾病治疗指南的制定：最优的临床证据疾病的治疗方案加以验证和优化临床治疗指南严格的随机对照临床试验系统评估循证医学理论权威学术团体中国高血压防治指南36第三十六页，共51页。疾病治疗指南的内容：对疾病规范化的诊断、治疗、预后等环节进行指导。在药物治疗方面，指南往往根据疾病分型、分期、疾病动态发展和并发症，对药物选择、剂量、剂型、给药方案、疗程进行指导。疾病治疗指南意义：可以减少常见病治疗的随意性和不确定性，权威的指南能帮助医生对疾病治疗作出正确决策，提高医生用药规范化的程度和诊疗水平。37第三十七页，共51页。疾病治疗指南存在的问题：评估标准不统一缺乏证据≠不存在的证据时间局限性→过时、更新受到药厂的影响，有一定的利益因素由少部分专家制定个体差异临床医生执行时困难38第三十八页，共51页。药物治疗的规范性随着药物品种的不断增加，不规范治疗现象日益突出，如高血压符合规范治疗的仅5%，癌症仅占20%，哮喘仅1%。影响规范治疗的因素：医生过于相信自己的经验，对规范治疗的重要性认识不够；由于疾病的复杂多样，许多疾病目前尚缺乏统一规范的治疗指南；患者不了解规范治疗的重要性；有些医疗机构缺乏必要的医疗设施，不具备实施指南的基本条件。39第三十九页，共51页。药物治疗的规范性---结语尽量按照指南的标准规范用药，减少用药随意性和盲目性，这是保证合理用药的重要措施。40第四十页，共51页。第六节药物治疗方案制定的一般原则前提：

对病情、病人和药物的全面了解。在治疗方案的制定中起主导作用的是医师，药师可积极参与其中，以使患者获得适度、安全、有效、规范、经济的药物治疗。41第四十一页，共51页。（一）为药物治疗创造条件改善工作、生活环境：如哮喘改变生活方式：如高血压、糖尿病改变心理、心态：如与心理因素有关的疾病

药物治疗方案制定的一般原则42第四十二页，共51页。对因：祛除病因、诱因对症：控制症状、治疗并发症促进疗效或减轻毒副作用预防发病支持治疗

举例

（二）明确治疗目的，选择合适的药物43第四十三页，共51页。感冒是由病毒引起的上呼吸道急性炎症，是一种自限性疾病。抗病毒药(对因)对引起感冒的少数病毒有抑制作用主要治疗目标为缓解症状，提高生活质量，防止并发症。应根据症状选感冒药：发热、头痛应选用解热镇痛药；鼻塞、流涕、打喷嚏者应选用抗组胺药；刺激性干咳应选用镇咳药。（二）确定治疗目的，选择合适的药物--举例44第四十四页，共51页。1、根据疾病部位、病情轻重急缓、病人年龄、性别、依从性、药物理化特征选择合适的剂型和给药途径；2、根据年龄、体重、病情轻重、肝肾功能、药物反应的遗传多态性、不良反应等，

选择合适的剂量；3、根据药动学参数、药效学特点、剂型、病因、肝肾功能等

确定合适的给药间隔。（三）选择合适的剂型和给药方案45第四十