胰十二指肠切除术前评估

流行病学（1）总死亡率接近100%，胰腺癌对病人及外科医生是挑战。世界范围内：发病率第13位，死亡率第8位在美国：肿瘤第四位的死亡原因第一页，共37页。流行病学（2）过去50年尽管科技不断进步，但胰腺癌在美国仍然是最致命的疾病，5年生存率低于5%TheAmericanCancerSocietypredictedthat32,180peopleintheUnitedStates(16,100menand16,080women)wouldbediagnosedwith,andabout31,800woulddieofpancreaticcancerin2005（仅有20%可能手术切除）第二页，共37页。流行病学（3）预后差的原因缺乏特异性症状和体征，一旦确诊往往是进展期（relativelyadvancedstage）胰腺癌在早期即发生广泛转移（亚临床阶段thepreclinicalphaseofthedisease）由于胰腺癌对多数药物不敏感，因此手术切除是最确切的治疗方法，但多数病例在确诊后已无手术机会。Between1985and1995,only9%ofmorethan100,000pancreaticcancerpatientsintheNationalCancerDataBasewereeligibleforsurgicalresection第三页，共37页。有一定诊断价值的CA19-9敏感性79–91%，特异性of93%CA19-9水平与肿瘤负荷相关在肿瘤直径小于等于2cm的病人，仅半数病人CA19-9升高第四页，共37页。有一定诊断价值的CA19-9截断值为37U/ml,敏感性和特异性分别为76.7%和87.1.如果大于120U/ml,则恶性肿瘤的阳性预测值为100%Interestingly,inpatientswhoareLewisa-bnegative(7–10%ofthepopulation),serumlevelsofCA19-9areloworabsent水平升高(>600U/ml)则意味着不能手术切除第五页，共37页。螺旋CT（1）为诊断胰腺癌及进一步评估的首选方法螺旋CT有良好的诊断准确性,敏感性85–95%，特异性95%肿瘤直径小于15mm时敏感性为67%,大于15mm,敏感性为100%核磁诊断效率低于CT第六页，共37页。螺旋CT（2）确定肿瘤存在确定肿瘤侵犯情况(尤其是门静脉，腹腔干，肠系膜上动、静脉）确定是否可手术切除，有无转移，有无腹膜种植以及淋巴结转移内镜超声、腹腔镜超声、血管内超声均有助于判断血管侵犯情况第七页，共37页。边界可切除的判断定义Borderlineresectable：肿瘤紧邻肠系膜上动脉或腹腔干达到180o(50%),小段紧邻或包绕肝总动脉，常见的是胃十二指肠动脉的起始部；节段性静脉阻塞，阻塞静脉上下方有充沛血流（sufficientvenousflow）允许行静脉重建（venousreconstruction）.第八页，共37页。术前评估的核心问题能否根治切除如不能切除则放弃手术探查吉西他滨化疗后部分病例可能仍有根治机会第九页，共37页。Borderlineresectablelow-attenuationmassintheheadofthepancreasthatextendsalongtheanteriormarginofthesuperiormesentericvein(SMV;dashedarrow),withanintactfatplanebetweentheSMVandsuperiormesentericartery(SMA;solidarrow)第十页，共37页。Dual-phasemultidetectorcomputedtomography(MDCT)imageofalocallyadvanced,unresectablepancreaticcancerinvolvingtheSMA(solidarrow)anditsbranches(dashedarrow)第十一页，共37页。与血管关系一个可参考的方法LuandcolleaguesreportedanalternategradingsystemwheretumorinvolvementofthePVandSMVandtheceliacaxis,hepaticartery,andSMAisgradedona04scalebasedoncircumferentialcontiguityoftumortovessel[30].无肿瘤邻近（contiguity）血管为0.肿瘤邻近血管小于周径的1/4为1;肿瘤邻近（contiguous）血管周径的1/4~1/2为2;½至3/4为3;肿瘤邻近血管超过3/4并有血管狭窄为4.第十二页，共37页。与血管关系一个可参考的方法肿瘤包绕血管超过1/2，多半不能手术切除。Resectabilityratesforgrades0,1,2,and3were96,100,50,and9%,respectively,foranoverallresectabilityrateof76%.第十三页，共37页。第十四页，共37页。肠系膜上静脉受侵第十五页，共37页。边界可切除的效果有15%～20%的病人为可能可切除的病例，成功切除后5年生存率约为15～20%不能完整切除，切缘阳性者预后差，其生存率与未手术的局部进展期胰腺癌（locallyadvancedpancreaticcancer）相当第十六页，共37页。大体残留病人存活1年第十七页，共37页。术中图片，钩突部有大体残留第十八页，共37页。后腹膜切缘定义：肠系膜上动脉（SMA)起始部3～4cm的右侧为后腹膜切缘(retroperitonealmargin)(也称肠系膜切缘或钩突部切缘，themesentericoruncinatemargin)第十九页，共37页。R0,R1,R2切除‘‘R0resection’’切缘无显微镜下残留,‘‘R1resection’’有显微镜下残留(whichmayoccurin10~20%ofthepatientsdespiteanapparentcompletegrossresection)，切缘2mm内有残留‘‘R2resection’’有大体（肉眼可见）残留为第二十页，共37页。一些共识（1）胰腺癌没有姑息切除这一术式肠系膜上动脉受侵是手术禁忌，不做肠系膜上动脉切除重建短距离肠系膜上静脉或与脾静脉汇合部及门静脉主干受侵可以切除重建，条件是受侵血管上下方均有血流，脾静脉不必重建，可直接结扎对确定不能根治切除者，不做诊断性探查直径超过5cm的胰头癌85%以上不能切除，因此现临床主要注重于直径小于3cm的小胰腺癌第二十一页，共37页。一些共识（2）国外一般不做术中病检结肠中静脉如妨碍操作可结扎不必放置胆道支撑引流，胰管引流视情况定如果胰腺组织松脆则胰漏发生率较高，应注意胰腺引流方式内镜超声及腹腔镜探查有助于进一步明确已确定可切除病例能否“真正”适于根治（85%）清理肠系膜上动脉左侧需格外注意：术后顽固性腹泻以胰头部肿大为主的胰腺炎可能隐藏有癌灶，应及时复查，新近突发的糖尿病也应注意胰腺癌第二十二页，共37页。一些共识（3）化疗效果有不同观点，多数认为有效不能切除又无远处转移的局部进展期癌，姑息性化疗可能有3～6个月的收益切缘情况是胰十二指肠切除术后一独立的预后因素，阳性者预后差肉眼可见残留者生存期与未行手术治疗者相当第二十三页，共37页。病例回顾2005年12月~2011年12月共施行胰十二指肠切除术8例，男4例，女4例，其中胰腺癌4例，胆总管下端癌2例，十二指肠降部癌1例，胰头部囊性实性假乳头状瘤1例。手术方式：经典Child术式4例，胰胃吻合4例。并发症：胰瘘1例，切口感染1例。无围手术期死亡第二十四页，共37页。病例回顾胰腺癌4例病人，存活期6~36月，主要死亡原因：肝转移、肺及胸腔转移、淋巴结扩散胆管癌2例病人：1例死于手术后广泛肝转移，1例无瘤生存36月胰头囊性实性假乳头状瘤1例，无瘤生存38月十二指肠降部癌1例正接受希罗达化疗文献报道：胰腺癌术后局部复发50%，腹膜种植25%，50%病人同时有肝转移第二十五页，共37页。胰头部囊性实性假乳头状瘤第二十六页，共37页。胰头癌根治切除第二十七页，共37