痔同煤总医院普外I科胡斌

劳苦百姓---一介布衣拿破仑---一代枭雄CompanyLogo第一页，共49页。痔的流行病学十男九痔十女十痔第二页，共49页。CompanyLogo学习要求掌握直肠肛管的解剖1掌握痔的诊断及治疗原则

2了解各种痔的发病机制3了解痔的治疗进展4第三页，共49页。直肠肛管的解剖第四页，共49页。直肠肛管的解剖正常肛管的长度为1.5—2cm第五页，共49页。

齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）临床应用来源内胚层外胚层 直肠肛管分界覆盖上皮单层柱状上皮复层扁平上皮 粘膜皮肤分界动脉来源直肠上、下动脉肛门动脉与痔的好发部位有关静脉回流肠系膜下动脉（属门静脉系）阴部内静脉（属下腔静）与直肠癌转移至肝有关淋巴回流入腹主动脉旁或髂内淋巴结入腹股沟淋巴结或髂外淋巴结与直肠癌转移至腹腔内、肛管癌转移至腹股沟有关神经支配自主神经（无疼痛感）脊神经（疼痛敏感）齿状线上为无痛区。齿线下为有痛区。肛管的解剖特点：根据齿状线上下的解剖第六页，共49页。CompanyLogo定义是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。第七页，共49页。肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。位于肛管的粘膜下，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内。第八页，共49页。CompanyLogo肛垫下移学说

病因静脉曲张学说

第九页，共49页。肛垫下移学说肛垫盆底动力学改变Treitz肌退行性变动静脉吻合调节障碍病理性肥大脱垂出血疼痛？第十页，共49页。静脉曲张学说痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣膜。直肠上下静脉丛管壁薄，位置浅。末端直肠粘膜组织松弛，周围缺乏支架固定。

站立或坐位，肛门直肠位于下部，静脉回流易受障碍

第十一页，共49页。长期坐立便秘妊娠前列腺肥大盆腔巨大肿瘤长期饮酒刺激性食物肛周感染营养不良CompanyLogo其他因素第十二页，共49页。CompanyLogo内痔外痔混合痔分类第十三页，共49页。内痔internaihemorrhoid肛垫的支持结构，静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位CompanyLogo第十四页，共49页。CompanyLogo内痔的分期Ⅰ度：便时带血，无痔脱出Ⅱ度：常有便血，便时痔核脱出，便后自行还纳。Ⅲ度：偶有便血，便时痔核脱出，便后需手回纳。Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后再脱出。第十五页，共49页。外痔externaihemorrhoid齿状线远侧皮下静脉丛的病理改变或血栓形成CompanyLogo第十六页，共49页。

外痔externaihemorrhoid表现为肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔也较常见。第十七页，共49页。混合痔mixedhemorrhoid内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合CompanyLogo第十八页，共49页。

混合痔mixedhemorrhoid表现为内痔和外痔的症状同时存在。内痔发展到III度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花瓣状时，称环状痔。脱出的痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。第十九页，共49页。环形痔CompanyLogo环状痔嵌顿痔绞窄痔第二十页，共49页。CompanyLogo诊断诊断肛门镜视诊指检第二十一页，共49页。CompanyLogo鉴别诊断直肠癌肛门尖锐湿疣直肠息肉直肠脱垂肛乳头肥大肛周癌鉴别第二十二页，共49页。CompanyLogo混合痔与直肠癌的鉴别混合痔直肠癌第二十三页，共49页。肛管癌混合痔混合痔与肛管癌的鉴别第二十四页，共49页。内痔与直肠息肉的鉴别内痔直肠息肉第二十五页，共49页。混合痔与肛乳头肥大的鉴别混合痔肛乳头肥大第二十六页，共49页。痔与肛周尖锐湿疣的鉴别混合痔尖锐湿疣第二十七页，共49页。混合痔与直肠脱垂的鉴别直肠脱垂混合痔第二十八页，共49页。三个原则ONETWOTHREE保守治疗为主减轻消除症状无需治疗第二十九页，共49页。CompanyLogo一般治疗治疗第三十页，共49页。CompanyLogo注射治疗第三十一页，共49页。CompanyLogo物理疗法物理疗法电子、射频、红外线、微波治疗仪（使痔核凝固萎缩）第三十二页，共49页。套扎疗法第三十三页，共49页。套扎疗法第三十四页，共49页。CompanyLogo手术疗法1.外切内扎术----IIIIIIV度混合痔2.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）手术----IIIII

IV度环状痔3.开环式微创痔吻合术（TST）第三十五页，共49页。混合痔外剥内扎术混合痔外剥内扎术第三十六页，共49页。

PPH手术第三十七页，共49页。PPH手术发展史1993年---强生公司爱惜康内镜外科部与意大利学者Dr.Antoniolongo合作成功研制2000年---中国第三十八页，共49页。PPH手术内痔混合痔环形内痔环形混合痔嵌顿痔直肠前突直肠粘膜脱垂直肠粘膜内套叠PPH手术适应症第三十九页，共49页。PPH手术手术步骤1.扩肛第四十页，共49页。PPH手术手术步骤2.固定第四十一页，共49页。PPH手术手术步骤3.荷包缝合第四十二页，共49页。PPH手术打结—引出第四十三页，共49页。PPH手术让子弹飞一会儿--30〞

击发切除第四十四页，共49页。术前PPH手术术后第四十五页，共49页。PPH手术第四十六页