窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断

窄QRS波心动过速

诊断与鉴别诊断现在是1页\一共有64页\编辑于星期二室上性心动过速=窄QRS波心动过速？室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传现在是2页\一共有64页\编辑于星期二窄QRS波心动过速=室上性心动过速

?分支型室速现在是3页\一共有64页\编辑于星期二窄QRS波心动过速概述是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速QRS波时限可小于120ms分叉现在是4页\一共有64页\编辑于星期二几种常见的

窄QRS波心动过速的鉴别要点现在是5页\一共有64页\编辑于星期二窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）现在是6页\一共有64页\编辑于星期二窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）现在是7页\一共有64页\编辑于星期二房室结折返性心动过速现在是8页\一共有64页\编辑于星期二房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路现在是9页\一共有64页\编辑于星期二折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传现在是10页\一共有64页\编辑于星期二心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT现在是11页\一共有64页\编辑于星期二AVNRT分类一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢径前传，快径逆传）折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室现在是12页\一共有64页\编辑于星期二一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）

AVNRT分类现在是13页\一共有64页\编辑于星期二现在是14页\一共有64页\编辑于星期二现在是15页\一共有64页\编辑于星期二二、快慢型AVNRT（F-S6％，快径前传，慢径逆传）

少见，占AVNRT的6％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——

快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速AVNRT分类现在是16页\一共有64页\编辑于星期二二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置AVNRT分类现在是17页\一共有64页\编辑于星期二三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）

1.罕见

2.下壁导联P波倒置

3.P波几乎位于RR间期1/2

AVNRT分类现在是18页\一共有64页\编辑于星期二房室折返性心动过速现在是19页\一共有64页\编辑于星期二预激综合征

在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%现在是20页\一共有64页\编辑于星期二1.顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关现在是21页\一共有64页\编辑于星期二现在是22页\一共有64页\编辑于星期二2.慢旁路逆传房室折返性心动过速

慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)较快窦律，较晚的房早容易诱发(2)反复发作现在是23页\一共有64页\编辑于星期二较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速现在是24页\一共有64页\编辑于星期二较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速现在是25页\一共有64页\编辑于星期二房性心动过速现在是26页\一共有64页\编辑于星期二房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源

——多数为折返机制少数为触发机制现在是27页\一共有64页\编辑于星期二无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病——异常自律性房性心动过速现在是28页\一共有64页\编辑于星期二起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速现在是29页\一共有64页\编辑于星期二房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速现在是30页\一共有64页\编辑于星期二

房速体表心电图上可见warming-up和

cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现

V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速现在是31页\一共有64页\编辑于星期二房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速现在是32页\一共有64页\编辑于星期二2:1房扑现在是33页\一共有64页\编辑于星期二2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。

——Bix法则

(1957年由Bix描述)现在是34页\一共有64页\编辑于星期二鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。

静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点现在是35页\一共有64页\编辑于星期二房扑伴2：1传导

2:1房扑的特点现在是36页\一共有64页\编辑于星期二上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点现在是37页\一共有64页\编辑于星期二心电图的鉴别诊断作用现在是38页\一共有64页\编辑于星期二根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件现在是39页\一共有64页\编辑于星期二根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件现在是40页\一共有64页\编辑于星期二

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL根据P波的位置短RP长RP伴I°房速现在是41页\一共有64页\编辑于星期二2.P波与QRS波重叠

假S波假r’波假Q波根据P波的位置AVNRTAFLAT（频率、房室结前传功能）现在是42页\一共有64页\编辑于星期二3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：

*

RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）

*

RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置现在是43页\一共有64页\编辑于星期二应用对比的方法寻找P波根据P波的位置现在是44页\一共有64页\编辑于星期二IIIIIII根据P波的位置现在是45页\一共有64页\编辑于星期二IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鉴别诊断的步骤现在是46页\一共有64页\编辑于星期二4.后50%（长RP）心动过速6种窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动

根据P波的位置现在是47页\一共有64页\编辑于星期二根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件现在是48页\一共有64页\编辑于星期二P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系现在是49页\一共有64页\编辑于星期二根据P－QRS数量的关系现在是50页\一共有64页\编辑于星期二根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件现在是51页\一共有64页\编辑于星期二1.易被室早或心室刺激终止和诱发：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：

AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况现在是52页\一共有64页\编辑于星期二心动过速终止的情况：

1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：

AVRT、AVNRT根据发作和终止形式现在是53页\一共有64页\编辑于星期二根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件现在是54页\一共有64页\编辑于星期二有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不适当窦速等其他－动态心电图现在是55页\一共有64页\编辑于星期二其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系现在是56页\一共有64页\编辑于星期二典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60ms；其他－食道调搏现在是57页\一共有64页\编辑于星期二其他－食道调搏现在是58页\一共有64页\编辑于星期二隐匿性旁道其他－食道调搏现在是59页\一共有64页\编辑于星期二其他－AVR导联ST段抬高近年Ho等提出AVR导联ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。AVNRT

逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右心房,逆传P波向量垂直于aVR,因此在大多数AVNRT无aVR导联的ST段抬高。

AVRT

逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在aVR导联上多形成正向P波、ST段抬高。现在是60页\一共有64页\编辑于星期二

国内有研究显示在窄