截骨术在不稳定膝关节的作用

截骨术在不稳定膝关节的作用第1页/共43页

有人说我们运动医学的医生“欺软怕硬”,

我们主要做韧带？如果我们仅仅看到这张X片，我们需要补充检查?第2页/共43页获得稳定的关节功能是由多因素决定的，以往对膝关节多发韧带损伤的治疗仅仅局限于软组织的修复，因而导致了令人失望的结果。关节力线可能与保持关节稳定性更重要？胫骨截骨术：慢性后外侧旋转不稳定合并内翻畸形，以及作为ACL/PCL损伤的补充治疗。第3页/共43页

病例分享CASE151岁，男性，因“下肢畸形24年”入院。患者24年前发生车祸，左下肢行走轻度跛行。X片示：胫骨上端骨折不愈合。膝关节过伸内翻畸形，膝关节多发韧带损伤。WBC,CRP,血沉正常。局部皮肤环状疤痕，24年前车祸直接外伤，70%小腿环状软组织伤，轻度贴骨疤痕。神经功能良好，肌力良好。第4页/共43页

专科查体：局部皮肤环状疤痕；lachman试验（+），外翻应力试验（+），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+/-）；膝关节反屈（+）；左膝关节内翻；膝关节内翻膝关节反屈第5页/共43页

下肢全长第6页/共43页

术前DR后外侧韧带损伤证据胫骨前倾

胫骨后倾角（胫骨矢状位力线）：增加胫骨后倾角能够减少胫骨后移，并增加膝关节PCL缺失膝关节的稳定性。第7页/共43页MRI术后补拍MR：ACL损伤，PCL钙化，迂曲，慢性松弛。PCL仍存。第8页/共43页三向膝内翻ACL缺如的膝关节中，内翻不良会在先前已存在的内翻畸形，进展性内侧关节间隙骨关节炎或者内侧半月板损伤的基础上逐渐加重。单向膝内翻（最好的胫骨截骨术的指征，效果好）双向膝内翻：内翻+后外侧的软组织韧带变松弛；三向膝内翻：内翻+外侧韧带松弛+过伸反曲畸形三向膝内翻，重建ACL会承受更大的应力，需要纠正力线后才做韧带。部分病例伴发的PCL损伤也会加重膝关节的过伸畸形。From:NoyesFR,Higntibialostestomyandligmentreconstructionforvarusangulatedanteriorcruciateligment-deficientKneeAmJSportsMed.2000;28(3):282-96.第9页/共43页术前讨论：24年骨不连的原因（没有流脓，没有感染）？本次治疗的几个目的？分期完成？如何纠正内翻畸形？膝关节胫骨平台slope?同时解决骨不连？第10页/共43页SLOPE的测量第11页/共43页切口选择，内外翻畸形纠正：

总结是否需要截腓骨取决于：截骨方式；调整角度的大小；长度；上胫腓关系第12页/共43页术中过伸纠正，平台slope矫正：第13页/共43页以对侧为准，纠正后倾角：

第14页/共43页内侧开放截骨同时改变slope第15页/共43页术后DR：矫正slope前方张口，改变Slope第16页/共43页术后DR：内翻矫正腓骨截断后移至骨不连处植骨第17页/共43页术前术后比较

1月随访，足背背伸轻度受限；术后一周正常。石膏托固定？腓总神经轻度受损？流程？继续随访….

我自己亲手腓骨截骨20余例，3例暂时性受损。恢复。

总结如果必须截腓骨：腓骨头下15cm以上（中下1/3交界；斜行截骨线；短缩截骨；断端接触；第18页/共43页术前/术后比较：

1.过伸纠正

2.内翻畸形纠正

3.膝关节胫骨平台slope纠正

4.膝关节稳定性立即明显改善术后处理1.预防伤口感染，DVT。2.8周内患肢不负重，8周后可依据X片观察骨折愈合情况，改部分负重。第19页/共43页

病例分享CASE2男性，47岁，俄罗斯人。退役滑雪运动员主诉：右膝前交叉韧带重建术后反复肿痛半年余现病史：2012年4月无明显诱因下开始出现右膝关节不适感，逐渐出现膝关节不稳感，12年12月遂到俄罗斯当地医院就诊，诊断为前交叉韧带断裂，行自体肌腱前交叉韧带重建术，术后佩戴支具6周，逐渐功能恢复锻炼，后无明显外伤情况下反复出现右膝关节肿胀疼痛，久行后为甚，轻度跛行，自觉右膝关节不稳感，当年于当地医院行关节穿刺抽液4次。20年前车祸膝关节外伤史，当时无明显相关膝关节症状，未予系统诊治，每年冬季参加冰球运动。第20页/共43页轻度跛行，右膝关节活动度0-135度，与对此相同，轻度内翻畸形；右膝关节浮髌试验（+）、前内侧间隙压痛（+）、前抽屉试验（+）、后抽屉试验（+-）、Lachman试验（+）、外翻应力试验0度（-）、30度（+）、内翻应力试验（-）；左侧膝关节无明显阳性体征。第21页/共43页辅助检查内侧副韧带损伤第22页/共43页第23页/共43页MR第24页/共43页诊断1.右膝前十字韧带重建术后再断裂（全部）2.右膝后十字韧带损伤（部分）3.右膝内侧副韧带损伤4.右膝内侧半月板损伤5.右膝内翻畸形6.膝关节DOA治疗一期韧带重建？一期截骨矫形，二期韧带重建？第25页/共43页治疗方案(TheOperationMethod)一期膝关节镜检查，胫骨高位截骨矫形，内侧副韧带异体韧带重建Thearthroscopicexaminationandtreatment,hightibialopenosteotmy,reconstructtheMCLusingallograftligament.6monthslatedepenonthesituationdecidewhethertoACLreconstruction第26页/共43页Arthroscopic第27页/共43页Arthroscopic第28页/共43页11mm=10度？第29页/共43页术中诊断1.右膝前十字韧带重建术后断裂（ACLinjury）2.右膝后十字韧带II度损伤（PCLinjury）3.右膝内侧副韧带损伤（MCLinjury）4.右膝关节软骨II-III度损伤（Cartilageinjury）5.右膝内侧半月板损伤（大部分partial）（Medialmenisciinjury）第30页/共43页第31页/共43页术后6周随访6月，步态改善，疼痛明显减轻。暂时不做韧带重建了。第32页/共43页骨性膝内翻此病人原先的ACI重建很快失败，膝内翻超过3度，会增加移植物的张力。在考虑韧带重建之前，应该先处理膝内翻。推荐：通过开式截骨治疗超过3度以上的膝内翻，待骨愈合后，再行韧带重建。一些患者特别是要求较低者，可能对截骨术后的治疗满意，而不再要求韧带重建。

From：JonathanP.Marsh等。第19章。Page：262。膝关节多发韧带损伤.李箭主译第33页/共43页内侧开式截骨+ACL重建膝关节不稳+骨性关节炎+ACL重建的研究第34页/共43页慢性ACL功能不全+内翻畸形+关节炎1-3级，胫骨高位开式截骨+TCP垫块不要钢板病人年龄30-55岁，关节镜，清创，微骨折，髁间窝成型，取自体韧带，隧道及固定，开式截骨…….第35页/共43页结果：平均内翻纠正9度

胫骨隧道进针点第36页/共43页术中及术后X片第37页/共43页慢性松弛：后外侧角+ACL+内翻畸形第38页/共43页开式截骨+ACL重建第39页/共43页记住：一般来说，超过5度的内翻膝，需要截骨，然后再韧带处理。第40页/共43页ACL+后外侧结构慢性不稳流程第41页