慢性宫颈炎及宫颈上皮内瘤样病变规范性诊治

慢性宫颈炎及宫颈上皮内瘤样病变规范性诊治第1页/共61页病案一某女，28岁已婚G3P1两年前顺产一子。因外阴瘙痒伴白带豆腐渣样五天，于2011年6月16日到某院就诊。LMP2011.6.2、一月前曾在院外做TCT检查提示LSIL;HPV检测高危型；一周前活组织检查提示：局部鳞状上皮内病变并累及腺体，慢性宫颈炎伴局部磷化。建议免疫组化（未作）妇检：宫颈肥大，二度糜烂、子宫及双附件有压痛。白带常规：清洁度Ⅲ诊断：1、阴道炎2、宫颈糜烂样改变（肥大型）3、盆腔炎医嘱：宫颈糜烂样改变，利普刀锥切6月16日手术：病检切除0.50.7厘米的组织送检。报告：慢性宫颈炎。第2页/共61页提出问题病人的诊断：应该是宫颈糜烂样改变吗？如果不是应该是什么?应该做椎切嘛？如果不该，规范的流程是什么？如果应该切，手术指针？怎样切多少（什么是锥切）？急性盆腔炎症期间可不可以行利普手术？如果需锥切，手术医师做到没有？如处理不当，最坏的医疗结果是什么？第3页/共61页一、慢性宫颈炎1、慢性宫颈炎定义：指宫颈间质内有大量的淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞侵润，可伴有子宫颈腺上皮及间质的增生及鳞状上皮化生。多于急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转化而来。也可为病原体的持续感染。鳞状上皮化生：柱状上皮向鳞状上皮演变的过程，一般是良性的。但要注意不成熟的鳞状上皮化生，其生物学行为难以确定，有潜在恶性，一部分可转化为HSIL。第4页/共61页

2、表现

慢性子宫颈管黏膜炎：表现为脓性白带，可以对因抗感染治疗，病因不清时，可以物理治疗子宫颈息肉：极少恶变，但要与子宫的恶性肿瘤相鉴别子宫颈肥大：一般不需治疗，但需要行宫颈细胞学检查，必要时宫颈管搔刮术，除外内生性宫颈癌尤其是腺癌。宫颈糜烂样改变：第5页/共61页关于宫颈糜烂样改变生理性宫颈糜烂样改变：为柱状上皮异位。与慢性宫颈炎炎性细胞侵润不一致。因此认为宫颈糜烂作为慢性宫颈炎的诊断术语已不再恰当。宫颈糜烂样改变只是一个临床征象，可以为生理性的，也可以为病理性改变（宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌）宫颈糜烂样改变者需要行宫颈细胞学检查（或）HPV检查、阴道镜检查及活检除外宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌。第6页/共61页值得注意的阴道镜评价满意：Ⅰ型：子宫颈转换区完全位于子宫颈阴道部，鳞柱交界完全可见。Ⅱ型转化区：生理鳞柱交界位于宫颈内口，距宫颈外口不超过1CM不满意：

Ⅲ型转化区:部分转换区不可见转换区不能判断第7页/共61页Ⅲ型转化区不满意：

Ⅲ型转化区:部分转换区不可见转换区不能判断第8页/共61页宫颈糜烂样改变的治疗（八版教课书）宫颈糜烂样改变治疗指征：只要有炎症的改变，分泌物多、呈乳头状增生或接触性出血，都可以行局部物理治疗。局部物理治疗包括：冷冻、激光、微波等（学术资料提到、射频消融及海扶）。我院可选：利普消融、海扶刀、射频消融治疗主要注意事项：治疗前应常规行宫颈癌筛查，一定要除外子宫颈癌有生殖道急性炎症列为禁忌术后定期随访，直到创面完全愈合，同时注意有无颈管的狭窄。第9页/共61页宫颈癌筛查”三阶梯“标准流程三阶梯筛查细胞学+HPV(初筛）阴道镜（助诊）我院能力非常弱组织学确诊，我院不可或缺的手段123第10页/共61页关于宫颈糜烂样改变治疗思维

——专家沟通意见不是去治疗宫颈糜烂样改变；除外CIN及CIS（原位癌）治疗慢性宫颈炎，找到治疗点，良好的医患沟通。对于缺少组织学诊断，常规使用诊断性切除程序例如LEEP,是不可接受的宫颈疾病的管理维系妇女一生。第11页/共61页值得推荐的治疗方式——海扶刀“由里向外”治疗，体外低能量超声穿过组织，聚焦于靶区，从宫颈感染组织深面开始，向浅面延伸治疗，直接破坏病原体及其产物。病原体（链球菌、葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、沙眼衣原体、HPV等）对热敏感，同时机械效应、空化效应对其也有杀灭作用。在同样能量强度下超声波作用下，宫颈粘膜下的炎症浸润细胞和病变的组织首先受到损伤或破坏，而正常的宫颈结构得以保留，组织可恢复正常的弹性和功能。损伤病变的同时，改善局部组织微循环、增强局部组织抵抗能力。第12页/共61页停止治疗标准图解

■A：治疗前■B：治疗后即刻

示原鳞柱上皮交界皱缩不光滑，边界清楚，整个宫颈体积缩小示宫颈外口明显凹陷，外口变大，增生组织变平示创面片状的颜色发白，其间可见红色组织（要求白色区域不超过1/2)示外口可能出现的灰黑色改变第13页/共61页副作用及处理方法主要副作用：阴道排液、脱痂及出血（约占10%左右）。阴道排液一般持续10-20天。聚焦超声治疗后2-3周左右如出血量较多，可能为坏死组织脱落后出现创面的渗血(个别患者)，此时应给予止血纱布（可吸收）或碘伏带线棉球进行局部创面的填塞压迫止血；同时给予抗炎对症治疗。一般情况下，宫颈组织在3个月左右恢复正常的形态(不是达到一定宫颈没有糜烂样改变）。第14页/共61页二、子宫颈上皮内瘤样病变第15页/共61页一、概念及诊治指南

ASCCP美国阴道镜及子宫颈病理协会2006修订的《宫颈上皮内瘤样病变诊治指南》（全球的基本标准）中国子宫颈病变诊断与治疗专家组2011《子宫颈病变诊断及治疗指南》《指南》是以证据为基础的临床决策的最佳参考，但它不是法律法规，不能代替临床判断/思维。第16页/共61页（一）概念传统的宫颈病变（CervicalLesitions）是一个较泛化的概念，包括炎症、损伤、肿瘤、畸形等；近年来，将宫颈病变限定在宫颈上皮内瘤变（CIN）包括宫颈非典型增生/原位癌。反应了宫颈癌变的发生和发展的连续过程，也是宫颈癌防治的重要阶段第17页/共61页（二）《指南》相关术语细胞学分类：采用2001Bethesde系统术语（TBS系统术语）ASC—USASC—HLSILHSIL组织学分类：采用2006版ASCCP指南使用双层分类系统CIN1指LSILCIN2CIN3CIN（2、3）指HSIL第18页/共61页（二）《指南》相关术语推荐采用：有良好的证据支持的唯一选择最好采用：是多种选择中的最佳选择；可采用：是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择。不采用：是有良好的证据，反对某一选择。第19页/共61页（三）细胞学分类1、非典型鳞状上皮细胞（ASC）不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC—US)不典型鳞状上皮细胞—不除外高度鳞状上皮内病变（ASC—H)值得注意：（1）ASC细胞学检查是所有宫颈细胞学分类中重复性最差的一种（2）ASC中浸润癌患病率很低（大约0.1—0.2%）（3）与ASC—US相比，ASC—H发生CIN2、3的发生率较高，不能将ASC—US于ASC—H等同处理，ASC—H可以看做不明确的HSIL.第20页/共61页

2、宫颈鳞状上皮内病变

低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL)，通常表明有HPV的感染，发生CIN2及更高级别宫颈病变的发生率为12—16%。高级别上皮内瘤样病变（HSIL)，可能存在高风险的宫颈病变，发生CIN2及更高级别宫颈病变的发生率为53—56%。HSIL女性阴道镜和活检没有发现CIN2、3，并不意味着不存在CIN2、3。宫颈鳞状上皮内病变累及腺体（需做免疫组化二项）：1、P16癌基因2、K67第21页/共61页3、非典型腺细胞（AGC）尽管AGC不常见，发生率为0.4%，通常为良性状态所致。但是AGC与潜在的瘤变状态（宫颈腺癌、内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等）有高度的关联有证据表明：9—38%AGC女性中存在有意义的瘤变（CIN2.3AIS癌），3—17%有侵润癌。第22页/共61页（四）、宫颈上皮细胞学异常的管理管理维系妇女一生第23页/共61页1、不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC—US)的管理第24页/共61页（1）普通人群（ASC—US)的管理年龄大于20岁，一下三种方法可接受安全有效。HPV检测及分流间隔6个月连续2次重复细胞学检查单独使用阴道镜检查对于缺少组织学诊断（诊断为CNI2\3)ASC—US的患者，常规使用诊断性切除程序例如LEEP,是不可接受的。第25页/共61页（2）青春期女性（ASC—US)的管理HPVDNA阳性率ASC—US女性的年龄变化而变化，年轻女性的阳性率比年长妇女高。用HPV检测来管理青春期女性，会使大量癌变风险低青春期女性作不必要的阴道镜检查。ASC—US青春期女性，每年的细胞学随访时推荐的。在24个月的随访中≥HSIL细胞学检查的结果才考虑阴道镜检查。青春期女性常规HPVDNA检测和阴道镜检查是不可接受的。如果已经行HPVDNA检查，其结果不影响管理。第26页/共61页（3）妊娠期妇女（ASC—US)的管理妊娠期ASC—US女性宫颈癌风险相对低，不主张阴道镜纳入常规检查。第27页/共61页2、不典型鳞状上皮细胞—不除外高度鳞状上皮内病变（ASC—H)的管理第28页/共61页

2、ASC—H的管理推荐方法是阴道镜检查和宫颈多点活检阴道镜检查和活检均未发现CIN2.3的女性，在12个月时HPVDNA检测或6个月和12个月时细胞学随访时可接受的。如检测中HPVDNA阳性，或者重复细胞学≥ASC—US的女性，再次阴道镜检查是推荐方法如果HPVDNA检测阴性或连续2次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。第29页/共61页3、低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL)第30页/共61页（1）普通人群（LSIL)推荐使用阴道镜检查和宫颈多点活检（提倡阴道镜下活检）对于没有发现病变或不满意阴道镜检查的女性，采集宫颈管样本（颈管内膜刮取术）是更好的方法。对于满意阴道镜检查和转化区未发现病变的女性，采集宫颈管样本也是可以接受的。对于阴道镜检查和宫颈多点活检均未发现CIN2.3的女性,可接受的方案是12个月时HPVDNA检测或6个月和12个月时细胞学随访。如果HPVDNA检测阴性或连续2次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。第31页/共61页普通人群（LSIL)如果如检测中HPVDNA阳性，或者重复细胞学≥ASC—US的女性，推荐使用阴道镜，发现CIN，按照CIN指南处理。对于缺少组织学诊断（诊断为CNI2\3)LSIL的患者，使用诊断性切除或消融治疗都是不可接受的。第32页/共61页（2）青春期女性（LSIL)尽管病变不是当年就消退，但消退的为正常的比例非常高。与ASC—US一样，LSIL青春期女性HPVD感染率很高，使用HPV检测分流的临床应用价值不大。有研究发现，LSIL的女性HPV感染率和CIN2.3，随年龄的增加而降低。。LSIL青春期女性，每年的细胞学随访是推荐的。12个月随访时，重复细胞学检查≥LSIL，应考虑阴道镜检查。在24个月的随访中细胞学检查≥ASC—US,应考虑阴道镜检查。青春期LSIL女性常规HPVDNA检测是不可接受的。如果已经行HPVDNA检查，其结果不影响管理。第33页/共61页（3）绝经期女性（LSIL)与绝经期前期女性比较，对于绝经期后的LSIL女性应较少采用侵入性的管理方法，而采用HPV检测和分流更为合理。对于绝经期后的LSIL女性，可接受的管理为HPVDNA检测、6个月和12个月时重复细胞学、阴道镜。如果HPVDNA检测阴性，阴道镜检查未发现CIN,12个月时重复细胞学是推荐的。如果如检测中HPVDNA阳性，或者重复细胞学≥ASC—US的女性，推荐使用阴道镜。如果HPVDNA检测阴性或连续2次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查第34页/共61页（3）妊娠期妇女（LSIL)阴道镜是推荐的管理方法推迟到产后六周是接受的方法对于细胞学、组织学、阴道镜未发现可疑CIN2、3及癌症的，产后随访时推荐的。尽量避免宫颈管搔刮和额外的阴道镜检查。第35页/共61页4、高级别上皮内瘤样病变（HSIL)管理要点：HSIL细胞学结果意味存有在有意义的高风险的宫颈病变。HSIL的女性具有相当高的CIN2及以上病变的风险，用HPV检测作为细胞学分流工具是不适合的。阴道镜检查也会漏掉相当数量的CNI2、3病变，HSIL的女性阴道镜检查及活检没有检查出CNI2、3并不意味不存在CNI2、3。许多人建议采用即诊断即治疗的方案管理HSIL女性。在此方案中LEEP作为主要的初始评估手段。然而，应该认识到，许多青春期和生育期的年轻女性的CNI2、3病变是可以自然消退的，即诊断即治疗的方案可能存在过渡及不足。第36页/共61页（1）普通人群（HSIL)的管理对于普通女性的HSIL的管理采用即诊断即治疗的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估是可以接受的管理办法。组织学未发现CNI2、3病变，阴道镜检查满意且颈管样本阴性的病例，行诊断性切除，或在1年内以6个月为间隔行阴道镜检查和细胞学检查，是可接受的。同时重新复习细胞学、组织学和阴道镜结果，根据结果进行调整。对6个月或12个月复诊细胞学结果为HSIL的女性行诊断性切除程序是推荐的。观察一年后，连续2次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。第37页/共61页阴道镜检查不满意者，诊断性切除程序是推荐的。诊断为CIN2、3的女性，应根据CIN指南进行处理，在下列情况下，消融术是不可接受的。未进行阴道镜检查未经组织学证明为CIN2、3宫颈管评估出任何级别的CIN对于HSIL女性采用重复细胞学检查或HIV分流是不可接受的管理方式。第38页/共61页（2）青春期女性（HSIL)青春期女性推荐使用阴道镜检查HSIL的青春期女性立即采用LEEP切除（即诊断即治疗）是不可接受的。组织学未鉴别出CIN2、3时，对满意的阴道镜检查和宫颈样板阴性者行6个月为间隔的阴道镜及细胞学检查，持续24个月。如果在随访期间发现高级别的阴道镜病变或HSIL,推荐行宫颈病灶活检。第39页/共61页（2）青春期女性（HSIL)组织学鉴别出CIN2、3时，应按CIN指南处理。如HSIL持续24个月，但组织学未鉴别出CIN2、3时，诊断性切除是推荐的方法。连续2次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。如果阴道镜检查不满意的和宫颈管评估出现任何级别的CIN时，对于HSIL的青春期及年轻女性推荐行诊断性宫颈锥形切除。第40页/共61页5、非典型腺细胞（AGC)推荐使用阴道镜指导下的宫颈管采样对于AGC或AIS（宫颈管原位腺癌），未特殊说明的腺细胞（NOS)推荐使用阴道镜指导下的宫颈管采样,同时行HPVDNA检测。对于细胞学AGS非典型子宫内膜细胞或ACS—NOS,如果初始检查发现为CIN，而不是腺细胞，按CIN指南处理。对于”倾向瘤变“者，推荐进行诊断性子宫颈切除，应提供可解释边缘情况的完整组织样本。第41页/共61页（五）宫颈上皮瘤样病变的管理第42页/共61页1、宫颈上皮瘤样病变1级（CIN1)尽管CIN1是一组细胞异形性的病变，但大多数的CIN1的组织病理性检查重复性差。CIN1与高危型HPV感染有关，但是CIN1病变的高危型HPV感染的分布与CIN2、3是不相同的，CIN1还与非高危型HPV感染有关。CIN1进展到CIN2、3并不常见，至少在诊断后24个月内。第43页/共61页（1）细胞学为ASC—US、ASC—H或LSIL的CIN1的处理。在12个月时HPVDNA检测或6个月和12个月时细胞学随访时可接受的。如果CIN1持续2年以上，无论是治疗还是随访都是可接受的。如果阴道镜检查满意，切除或消融均是可接受的。如果阴道镜检查不满意，或颈管取样CIN,或病人有过治疗，诊断性切除的操作是推荐程序。如果阴道镜检查不满意的CIN1的病人，消融治疗是不可接受的。以子宫切除的方式首选处理CIN1的病人是不可接受的。第44页/共61页（2）细胞学为HSIL或AGC—NOS的CIN1的处理如果阴道镜检查满意且宫颈采样为阴性，有以下三种处理方案：诊断性切除联合应用细胞学和阴道镜检查，以6个月为间隔，随访1年。复核细胞学、组织学和阴道镜结果，根据结果进行调整。如果选择联合应用细胞学和阴道镜检查，如6或12个月随访是重复出现HSIL或AGC—NOS，推荐诊断性切除。观察一年后，连续2次重复细胞学“无上皮内病变或恶性病变”推荐返回常规的宫颈细胞学筛查。第45页/共61页（2）细胞学为HSIL或AGC—NOS的CIN1的处理除特殊人群外（如妊娠期），对于细胞学为HSIL或AGC—NOS的CIN1，且阴道镜不满意者，诊断性切除是推荐程序。第46页/共61页（2）CIN2、3的管理初级管理对于组织学诊断为CIN2、3，且阴道镜满意，完全除外浸润癌的患者，采用宫颈切除或消融方法治疗是可以接受的。对于组织学诊断为CIN2、3，且阴道镜不满意，不能完全除外浸润癌的患者，不可接受消融治疗，推荐行宫颈锥形切除术。全子宫切除术不是CIN2、3的首选手术。治疗后，以6个月为间隔，随访HPV细胞学检查、阴道镜检查1年。第47页/共61页治疗后随访。第48页/共61页宫颈上皮细胞学异常的管理小结推荐管理方案（大于20岁）不推荐/不可接受方案ASC—USHPV检测及分流间隔6个月连续2次重复细胞学检查单独使用阴道镜检查对于缺少组织学诊断的ASC—US的患者，常规使用诊断性切除程序例如LEEP，是不可接受的ASC—H阴道镜检查和宫颈多点活检LSIL使用阴道镜检查和宫颈多点活检对于没有发现病变或不满意阴道镜检查的女性，采集宫颈管样本是更好的方法。对于缺少组织学诊断证据的HSIL的患者，使用诊断性切除或消融治疗都是不可接受的HSIL采用即诊断即治疗的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估是可以接受的管理办法阴道镜检查不满意者，可诊断性切除对于HSIL女性采用重复细胞学检查或HIV分流是不可接受的管理方式。AGC推荐使用阴道镜指导下的宫颈管采样。对于”倾向瘤变“者，推荐进行诊断性子宫颈切除，第49页/共61页宫颈上皮瘤样病变管理小结推荐管理方案不推荐/不可接受方案细胞学为ASC—US、ASC—H或LSIL的CIN1的处理。在12个月时HPVDNA检测或6个月和12个月时细胞学随访时可接受的。如果阴道镜检查满意，切除或消融均是可接受的。如果阴道镜检查不满意，或颈管取样CIN,或病人有过治疗，诊断性切除的操作是推荐程序。如果阴道镜检查不满意的CIN1的病人，消融治疗是不可接受的细胞学为HSIL或AGC—NOS的CIN1的处理如果阴道镜检查满意且宫颈采样为阴性，有以下三种处理方案1，诊断性切除,2，联合应用细胞学和阴道镜检查，以6个月为间隔，随访1年；如果选择联合应用细胞学和阴道镜检查，如6或12个月随访是重复出现HSIL或AGC—NOS，推荐诊断性切除。如果阴道镜检查不满意的CIN1的病人，消融治疗是不可接受的。CIN2、3的管理对于组织学诊断为CIN2、3，且阴道镜满意，完全除外浸润癌的患者，采用宫颈切除或消融方法治疗是可以接受的。对于组织学诊断为CIN2、3，且阴道镜不满意，不能完全除外浸润癌的患者，不可接受消融治疗，推荐行宫颈锥形切除术。第50页/共61页（3）CIN的治疗消融治疗：破坏宫颈表面组织，包括：冷冻治疗、激光消融、电灼疗法和冷凝。切除方法：切除宫颈组织，包括：冷刀锥切、LEEP（广义包括LEEP或LLETZ)、LEEP锥切、激光锥切和电针锥切。第51页/共61页关于子宫颈锥切术宫颈锥切术是指锥形切除部分宫颈组织，包括宫颈移形带，以及部分或全部宫颈管组织。常用锥切术1、冷刀锥切（CKC）2、子宫颈环形电切术（LEEP）3、激光锥切第52页/共61页关于子宫颈锥切术宫颈锥切术诊断性宫颈锥切（阴道镜使用后很少应用）治疗性宫颈锥切第53页/共61页诊断性锥切指征1、细胞学诊断为HSIL,阴道镜满意；2、阴道镜无法看到宫颈病变的边界，或主要病灶位于宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围3、对于细