感染性休克-张湛

感染性休克——张湛第1页/共41页认识“shock”的历程1895年——描述临床表现：面色苍白/发绀、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志淡漠；重要体征——低血压！第一、二次世界大战——认识急性循环紊乱：血管运动中枢麻痹和小动脉血管舒张引起血压下降；缩血管升压药→部分获救+困惑？—“休克肾”20世纪60年代——创立微循环学说：微循环灌流量减少，交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋；结合补液应用舒血管药物→成功率↑+困惑？—“休克肺”20世纪80年代~今——细胞分子水平的研究：细胞、亚细胞、分子水平多病因、多发病环节、有多种体液因子参与第2页/共41页休克的分类休克低容量性心源性感染性梗阻性神经性过敏性内分泌性低容量性心源性梗阻性分布性第3页/共41页感染性休克1相关概念2发病机制及病理生理3诊断及监测4治疗内容提要第4页/共41页相关概念是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。可认为是一种多种细胞因子及炎症介质失控性释放状态。全身炎症反应综合征（SIRS)符合以下四项条件中两项以上即可诊断：①体温>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压PaCO2<32mmHg④外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%。第5页/共41页相关概念septicshock定义为由感染或有高度可疑感染灶引起的，其他原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性休克sepsis是指有感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS)。感染中毒症、脓毒症、全身性感染severesepsis定义为合并器官功能障碍的脓毒症。严重感染中毒症、重症感染、严重全身性感染、严重脓毒症推荐在今后的临床和基础研究中应用这些新的概念和标准！1991年8月美国胸科医师协会(ACCP)与美国危重病医学会(SCCM)在芝加哥召开联席会议,共同商讨sepsis及其相关术语的定义。第6页/共41页发病机制细菌或毒素巨噬细胞等炎症细胞激活炎症介质IL-1、TNF-α进一步激活瀑布样连锁反应发热和白细胞动员、肝脏合成功能改变、能量利用障碍、血管通透性增加等广泛的全身代谢和生理功能改变机体受到各种感染时，细菌、真菌、病毒、寄生虫及毒素激活机体免疫炎症系统，导致全身炎症反应，引起组织细胞的自身性破坏，最终发生感染性休克。感染——使动因子感染性休克——机体炎症反应失控的结果。本质——感染性休克是SIRS导致自身损害的结果。第7页/共41页病理生理体循环阻力降低心输出量增加组织灌注障碍和组织缺氧是感染性休克的主要血流动力学改变。其病理生理基础：NO和炎症介质的暴发性释放导致血管扩张和炎症介质引起毛细血管扩张和通透性增加。早期（前负荷充足）心输出量代偿性↑以维持血压。但感染导致的心功能抑制因此往往被掩盖。后期，心输出量可能降低至正常水平以下，导致顽固性低血压——MODS。虽然CO及氧输送↑，但血流分布异常、毛细血管分流增加和微循环功能障碍，导致能量代谢障碍和氧利用障碍。有氧代谢障碍、无氧代谢增加——丙酮酸及血乳酸增加及比例失调。感染性休克第8页/共41页诊断——临床诊断符合以下标准1、有明确感染灶；2、有全身炎症反应存在；3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有急性意识障碍灯；5、血培养可能有致病微生物生长。当临床表现为严重感染伴有发热或体温不升、意识障碍、过度通气、皮肤潮红、脉搏洪大等——容易诊断。临床表现不典型，尤其是年老体弱和免疫功能低下——漏诊或误诊！另外，患者存在心功能不全及容量不足时，同样表现为皮肤湿冷及脉搏细速，与心源性休克及低血容量性休克不易鉴别。第9页/共41页诊断——血流动力学诊断1、体循环阻力下降：阻力血管扩张→体循环阻力下降→血压下降2、心输出量正常或增高：感染性休克早期常常存在低血容量状态，血流动力学表现为低排高阻，但研究证实，前负荷正常或积极液体复苏后，心输出量增高是感染性休克的主要表现形式。对于逐渐恢复的感染性休克患者，心室容积逐渐缩小，顺应性恢复，心输出量也逐渐恢复正常。3、肺动脉压力升高：可能与肺循环和体循环的血管反应性不同，也可能与感染引起的肺损伤有关。所有引起体循环阻力明显降低的疾病均可表现出上述血流动力学特征。不是所有感染性休克患者均表现典型的血流动力学特点。合并心功能衰竭的感染性休克患者，体循环阻力可能不低，心输出量并不升高，甚至降低。第10页/共41页感染性休克患者急性期和恢复期心室容积和心功能参数的演变AB急性病变阶段（低血压以及体循环阻力降低）左心室舒张末期容积225ml左心室收缩末期容积150ml平均动脉压：40mmHg中心静脉压：2cmH2O心输出量：11.25L/min心率：150次/分每搏输出量：75ml体循环阻力：270dyn·s/cm5射血分数：33%恢复阶段（正常血压）左心室舒张末期容积125ml左心室收缩末期容积50ml平均动脉压：70mmHg中心静脉压：5cmH2O心输出量：5.25L/min心率：70次/分每搏输出量：75ml体循环阻力：1067dyn·s/cm5射血分数：60%第11页/共41页诊断——病原学诊断重症肺炎是感染性休克的常见原因。铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科菌、嗜肺军团菌是较常见的致病菌。中枢神经系统感染也常引起感染性休克。多数患者存在颈项强直、意识障碍。细菌性脑膜炎以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌感染较多见，查体可见到相应的肺部体征或皮肤瘀点瘀斑。脑外科术后发生的医院获得性颅内感染，金黄色葡萄球菌、肠杆菌科菌、铜绿假单胞菌是主要致病菌。颅底骨折伴脑脊液漏者，肺炎链球菌是主要致病菌，但早期很少发生休克。第12页/共41页诊断——病原学诊断腹腔感染是感染性休克的重要原因之一。患者大多数有腹部手术史，化脓性胆管炎和胆囊脓肿最为常见。肠穿孔并发急性腹膜炎及肠粘膜缺血也常引起感染性休克。急性胰腺炎后期的继发性感染时休克的重要原因。乳酸性酸中毒进行性加重是休克的强烈信号。急性肾盂肾炎多见于尿道梗阻引起的肾盂积脓，有时也引起休克。细菌主要是来自肠道的大肠埃希菌或肠球菌。当患者出现腹腔感染征象时，应早期处理。皮肤及软组织感染也可引起感染性休克。常见于金黄色葡萄球菌和链球菌引起的各种类型的蜂窝织炎。静脉药瘾者易发生革兰氏阴性菌，特别是假单胞菌感染。第13页/共41页诊断——辅助检查WBC增多加伴核左移或WBC减少伴杆状核白细胞明显增加。血气分析表现为呼吸性碱中毒及不同程度的代谢性酸中毒。伴乳酸性酸中毒。血清胆红素、碱性磷酸酶及转氨酶升高提示胆道梗阻。早期血清肌酐升高多见于肾盂肾炎及肾盂脓肿，尿检见白细胞。血及尿细菌培养，可疑部位的细菌培养。感染部位的革兰氏染色。第14页/共41页机体氧代谢的监测指标监测水平监测指标整体水平器官组织水平细胞水平心输出量血压动脉和混合静脉血氧含量氧输送和氧耗氧摄取率动脉血乳酸动静脉二氧化碳分压差和PH值差器官功能粘膜PH值动脉和粘膜PH值的差值经皮PCO2与动脉血PCO2差值NADH+/NAD的比值细胞色素氧化酶的还原状态ATP，ADP细胞内PH值和PCO2第15页/共41页监测指标3.氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值。

O2ER=VO2/DO2×100

正常值：20%—30%1.组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量。

DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10

正常值：500—600ml/min·m22.氧耗量（VO2）：单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。

VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2)

正常值：160—220mL/min·m24.动脉血乳酸浓度：

正常值：1～1.5mmol/L

意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。第16页/共41页监测指标8.肺动脉嵌顿压（PAWP）监测：位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉，反应左心室前负荷的水平；正常值：8～15mmHg；意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状态。5.混合静脉血氧饱和度（SvO2）：全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度。正常值：65～75%

意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况。6.胃肠粘膜pH值（pHi）：用特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。

pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k）正常值：7.35～7.457.中心静脉压（CVP）监测：位置：腔静脉和右心房结合处；正常值：8～12cmH2O;意义：＜5cmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。＞15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。第17页/共41页治疗现状2002年10月欧洲危重病学会、美国危重病学会和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——<巴塞罗那宣言>向sepsis宣战。

2006～2007年，上述专家又重新聚集，应用新的循症医学的方法，总结脓毒症临床研究的新成果，评价证据的质量和确定推荐的强度，对2004年指南进行修订和增补，并于2008年发表。在指南中提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”（sepsisbundle）。2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。《严重感染和感染性休克治疗指南》第18页/共41页感染的集束化治疗（sepsisbundle）所谓集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后早期立即开始并应在短期内必须迅速完成的治疗措施。是将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。分为6小时复苏集束化治疗和24小时管理集束化治疗。

第19页/共41页感染的集束化治疗（sepsisbundle）确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本如有低血压或血乳酸≥4mmol/l，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物若液体复苏使CVP>8mmHg，而ScvO2未达70%，输注浓缩红细胞使红细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达复苏目标急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗第20页/共41页感染的集束化治疗（sepsisbundle）6小时复苏集束化治疗目标中心静脉压（CVP）8～12mmHg；平均动脉压>65mmHg；尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2≥70%。“黄金6小时”第21页/共41页感染的集束化治疗（sepsisbundle）24小时集束化治疗内容强化胰岛素治疗，积极的血糖控制，＜150mg/dl（8.33mmol/l）小剂量糖皮质激素的应用；对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，在24小时内静脉给予氢化可的松200~300mg/d，分3~4次给药，持续7天机械通气患者限制平台压＜30cmH2O；以避免呼吸机相关性肺损伤和肺外器官损伤，防止产生MODS重组活化蛋白C的使用。内源性抗凝物质，具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应特征。24ug/（kg·h）连续96小时静脉注射白银24小时第22页/共41页感染的集束化治疗（sepsisbundle）其他支持治疗体温的控制稳定内环境，纠正电解质紊乱，对于感染性休克患者，特别是伴有低氧血症，Hb应纠正到10~12g/dl。肾功能支持营养支持，尽早开始肠内营养其他。血液净化清除炎症介质，可能获益。第23页/共41页指南的更新

2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对指南予以了再次更新。即目前最新的《2012SSC严重sepsis/感染性休克指南》2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南以来。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。第24页/共41页指南的主要建议内容复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。第25页/共41页指南的主要建议内容诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）；（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。第26页/共41页指南的主要建议内容抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。SOD选择性肠道去污，SDD选择性口咽去污第27页/共41页指南的主要建议内容液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。第28页/共41页指南的主要建议内容血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。（5）正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。第29页/共41页指南的主要建议内容皮质醇激素（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。第30页/共41页指南的主要建议内容血制品的输注

（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L；（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。

第31页/共41页指南的主要建议内容感染引起ARDS的机械通气（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数<100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；（8）建议床头抬高30-45°；（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；（11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；（12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。第32页/共41页指南的主要建议内容镇静、镇痛和肌松

（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。第33页/共41页指南的主要建议内容血糖控制

（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。第34页/共41页指南的主要建议内容肾脏替代

（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳