感染性腹主动脉瘤诊疗体会

感染性腹主动脉瘤诊疗体会第1页/共35页概述

感染性腹主动脉瘤由WhillianOsler于1885年首次报道，发病率低，占所有腹主动脉瘤的0.7%-3%

。

死亡率为5%-44%，死因主要为腹主动脉瘤破裂及脓毒血症。

第2页/共35页临床表现感染性腹主动脉瘤三主征：①发热等感染中毒症状②腹或腰背部疼痛③腹部搏动性肿物

仅有20%患者有典型表现。第3页/共35页8例病例资料我院从2002年6月至2012年5月收治8例感染性腹主动脉瘤患者，资料如下：平均年龄64岁，总死亡率为50%编号性别年龄发热CRP,ESR病原体手术方式结果1女55++肠道菌属-死亡2男55++金葡菌-死亡3女65++结核杆菌-死亡4男78+--原位血管重建死亡5男75++沙门氏菌原位血管重建治愈6男74+-沙门氏菌腔内治愈7男44-+结核杆菌腔内治愈8女68++-腔内治愈第4页/共35页病例1女，55岁，高热，腹痛，CRP,ESR均升高，血培养检出大肠埃希菌，入院第3天因感染性腹主动脉瘤破裂死亡。第5页/共35页病例2男，55岁，高热，腹痛，CRP,ESR升高，血培养检出金葡菌。第6页/共35页病例2拒绝手术，死亡。第7页/共35页病例3女，65岁。CRP,ESR升高。确诊为血行播散型肺结核，死亡。第8页/共35页病例4男，78岁，高热，腹部疼痛，入院诊断腹主动脉瘤破裂，急诊行人工血管重建，术中见腹主动脉壁周炎症明显，并可见少量脓液，术后抗感染治疗5天，2个月后吻合口破裂出血死亡。第9页/共35页病例5

男，75岁，高热，下腹疼痛，脓液培养检出沙门氏菌，行人工血管置换，术后出现人工血管-肠瘘，切除左髂支人工血管,静脉抗生素治疗两周，口服抗生素6个月，随访1年，无复发。第10页/共35页病例6（术前）男，74岁，高热、腹痛。十年糖尿病病史合并酮症酸中毒，血培养沙门氏菌，诊断感染性腹主动脉瘤，术前广谱抗生素治疗5天。第11页/共35页病例6（术后）行腔内治疗，术后抗生素治疗3周，口服抗生素6个月，复查CT，瘤体消失，感染灶缩小，随访10个月，无复发。第12页/共35页病例7男，44岁，腹痛，CRP,ESR增高，HIV病史10年，痰培养检出结核杆菌，诊断为感染性腹主动脉瘤破裂。第13页/共35页病例7行腔内治疗，术后严格抗生素、抗痨治疗。第14页/共35页病例7随访1年，病情平稳。第15页/共35页病例8

女，68岁，患有肺癌，腹痛、体温38℃。白细胞不高。CRP及ESR增高，血培养无菌生长，CT考虑腹主动脉旁脓肿，行脓肿切开引流，在暴露肿块过程发生大出血。第16页/共35页病例8考虑感染性腹主动脉瘤，迅速行腔内治疗。第17页/共35页病例8

行腔内治疗及股-股交叉转流。 术后结核感染T细胞检测结果阳性，考虑为结核。第18页/共35页讨论行业分析工具第19页/共35页诊断2001年Oderich提出感染性腹主动脉瘤的主要特征为：

1.发热、CRP及ESR升高，白细胞升高，血培养阳性

2.影像学表现：①局限性不规则的主动脉扩张并不伴有瘤壁钙化

②多灶性囊状动脉瘤

③主动脉壁周低密度软组织肿块或可见气体④主动脉管径急速扩张

3.术中腹主动脉壁周可见炎性肉芽肿或脓液，标本培养阳性.

第20页/共35页诊断 2例误诊，1例误诊为腹主动脉旁脓肿，1例误诊为腹主动脉瘤破裂。术前诊断对于预后至关重要。如CT发现腹主动脉周低密度软组织影，应高度怀疑此病，并进一步明确。

第21页/共35页美国一单中心研究1990年3月至2008年8月，44例感染性腹主动脉瘤患者病原菌沙门氏菌（29.5%）金葡菌（15%)肺炎链球菌(6.8%)

结核杆菌(2.3%)致病菌第22页/共35页2例术前确诊为结核。

1例术后结核感染T细胞检测结果阳性，考虑为结核。

致病菌金黄色葡萄球菌结核杆菌肠杆菌属沙门氏菌例数1212致病菌可能与新疆地区结核病高发有关

第23页/共35页致病菌 3例结核均表现无发热及白细胞升高；血培养无菌生长；CRP及ESR增高；

CT腹主动脉旁低密度肿块。

因此，对局限性不规则的主动脉扩张合并腹主动脉旁低密度肿块者。如无感染表现（无高热和白细胞升高）、血培养阴性，应考虑结核感染的可能，需进一步明确诊断。

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3例有严重合并症：

①糖尿病酮症酸中毒1例②HIV感染1例③肺癌1例

可能是合并症使机体免疫力下降，成为感染性腹主动脉瘤易感因素。第25页/共35页手术方式目前治疗感染性腹主动脉瘤主要有三种手术方式：腔内治疗优点：创伤小，手术时间短，对于不能耐受开放手术及需紧急控制出血的患者尤为适用缺点：因未清除感染灶，复发及移植物再感染风险高优点：彻底隔离病灶，最大限度降低复发及移植物再感染率缺点：远期通畅率低，有主动脉残端破裂出血风险（发生率约20%）解剖外旁路血管重建优点：在彻底清除病灶的基础上，恢复血管正常解剖结构，远期通畅率高缺点：存在一定感染复发及移植物再感染率原位血管重建第26页/共35页汇总1993年至2011年共226例感染性腹主动脉瘤报道：

ISR:原位血管重建，EAB:解剖外旁路血管重建，EVR：腔内治疗作者，年份例数平均年龄手术方式手术死亡率总死亡率Fichelle,19932563ISR(n=21)EAB(n=4)20%24%Sessa,19971870ISR(n=13)EAB(n=5)11%16%Moneta,199817--ISR(n=7)EAB(n=10)23%23%Hau,20073371ISR(n=32)EVR(n=1)15%24%Woon,20081862EAB(n=18)33%39%Dubois,20104467ISR(n=36)，其中所用移植物包括：覆银血管13例涤纶血管10例自体血管补片8例自体下肢深静脉5例EAB(n=6)ISR联合EAB（n=1）EVR(n=1)23%27%Kwon,2010965ISR(n=9)：聚四氟乙烯血管11%11%Lee,20112865ISR(n=13)：涤纶血管EAB(n=15)18%18%Lai,20113469ISR(n=13)：涤纶血管EAB(n=2)EVR(n=2)18%24%第27页/共35页

主要手术方式是原位血管重建（占所有例数的64%）。证实有较低的死亡率和再感染率。体会：局部炎症明显，组织水肿、脆弱。

解剖困难，瘤颈不易控制。第28页/共35页

腔内手术风险小，操作简单，创伤小，对不能耐受开放手术或需紧急控制出血的患者尤为适用。

但因未清除感染灶，移植物接触感染灶，再感染率是否较其他术式高还有待于进一步证实。 对于结核感染的动脉瘤，我们认为在抗痨治疗同时行腔内治疗是可行的。

第29页/共35页刘昌伟教授关于感染性主动脉瘤开放手术与腔内治疗之间的对比研究结果：1.30天死亡率：腔内修复术<开放手术2.再感染率：腔内修复术>开放手术腔内修复术可作为治疗感染性动脉瘤的选择之一第30页/共35页抗生素治疗抗生素治疗体会：1.入院明确诊断即应广谱抗生素治疗。2.随后根据血培养、药敏，有针对性的抗感染治疗。3.出院后继续治疗最少6周（并定期复查血常规、CRP、

ESR、影像学检查）直到感染完全控制。4.如有移植物再感染发生，则终身抗感染治疗。第31页/共35页行业分析工具谢谢！第32页/共35页Gp3Q9lf!2%lF2hUzqM&*hv4GWjJruxpbg5eDeXQoOwLywg*ibRN6C(SY9Q33yMHKfx7mR#o8KhqXPIT1peWgQHHd7ch9rdhU0hJuvLkwz24n6+DxsrweNYSL27I5QZr5Mt2wYN*9DFExBOft8x#SaEgocNJJ*2NRrz#8!Qq(K%dLoA1B0qbqDL%JKv4f2vfUf($vAMCnO$UjwRXSIwu*Xe(pMwFVGmH&obI9Q84JGdpwgJrs+4BQxDdmf5bAc5q&mfYY9HODe#8qEm3Xx6iEeaY#bFut)!S-yVbt5-PUQ$YtFfPmcH5u$s8Ntl1sCQPvf8!*F7QTy1(gaa%dcZcO4kUOnzS(9x4R5G0mbwN%2JdedTlMIjs*46C-g%S92HMzs8f$gyC5G#2&)gw629GBTz*PZ!d6%lmbHnQ93mizxN0)$6BccwFl9-h+du(LOW&OTAt1r-$sGTG2g5jBKHa&rhrd$-QNF0QYumy$KGsdNBMZNFT(OXxiyHjZ#Cl8vQzfNovgG%XN9Kf-yOzzGGbBnOTkjd+xj)kdvxndLdikztugI1zNFQEp(XLo6Pg(UJe9vVEYZaVJ63Lbo56O780wNajKfF%!p0&(cJw9mud&7frDXCJ2%gn7!#L3%$wTe-PdKYDdYCVsVW%37j*%MArmZyr$Q+!9g8*l4QfeHq9TRNvrPU(qh4jbVJcFPGdO9Q*CAXocszVp3SwYxZGEGkuJuzD%n9XRThsxQw-vcwXdN4lsVehEyFIO3bO)1ADnt1BAWVeS-j1YZSDj96h!baGLa7RKsyU$2!-v6jiOr4YcxTobpr1rIcEKEDRwPXqJ57!)#I-zIQ)t&EZQHzK!qbfQqz6aHC)1GgY9F5r2wCaDf4f3NU%qan9QVm1WATUBVyH8*ZJ*aP7$Rk5I&V7MGmHqfWWGy*gzSzGYWEnyJNDI#y4dm*qSToUVoVJ1u2g76abNBvRaGcT2pfRbHkC91OGk%7AlwSzdDsTRg8a-#PrsJ%RsIMlUF0vVbc4TB2PI#qR9Zr2piPB+WJtxKrSgWzg)2Q##ss3YK2UsnU*RUjmQCXCyLs068mbVbIL7M2Rm6Mg688a$6-h0N4hxm7Squeam9-(#60q)(xO)+ZkUJ9!s)vomaejIJ-0tJAr9fBi26I$DVO63($nIIJ(DUO7BNtk7JGGQPcg5&xCYniPX!Z1)vAkHUBS9sDO+LQVCXrMUgL2oMxfyBshpk8Ak*zx-uuS9W4IFEPi7l&%AalJ4H5Oj3f%MHNXjCs9phYaL9mY1LlQseA0di2XpUyuuld4lyFxT&(o#Iq%YLW6IiE*58NVBylrsO4$DMN&LpjU*g*#)hsBGX789u07v-uPuruMFtaNewZ#a!iEZ6tMu$%RGfevVbAahzs3DhTB%P*G%vAkAH8fS!q4bvZq5h9GVZ$fkwJ$&GzTNKsJoXG26gh!!Ys!PgNvYUBXJsUAT9PcTE-tdpOF4&tOHh%Hts9Nq$R$fP*%EAGO9)UqVCV&wv00ir-s(YlpyGvPfP#tJDlunNAPedWa&yXshEyTv*YP7+eUvUtquEx+QDcr1z(2gJL$YsFyprG9eFa)+!Kw25ScKtBN8xiImosK%pmI&BmTEySYv+kW!m80K!S-ekYF%)11YTJ*Gy-kH&UgFhMqWFSHhfPfVSNHk(-tP4*$j$bvMcB3efwjfB$Ju0$bjwBuFl6x-MD*tR*DoQV&20U&&6-hvj2YnJE*dxKa%Du2tuT(exVn(XYP!b3tMAk6Z7rKoXGOo719T!%cmB&Izg$CNfcBR3Ld9BSSX&hSmjAEo4WEjz2O3&Om2-jPA+ii)EiWqd1lyusJR5wTt*mNkbWoEC%P6-ZqXEVJra)h$8SeQCK)jtaT%NWR24LAi+oMS%338RO(MmU4Cb&ori3HWwzGVvqGF-y9qBnmns-c%+Bs+(h#MP12W28ibcNYCNWFhi)+SFY6V%iMBz93w)9PuROwg0jO!1evy1M*1F-SBv527ILXBaV6%hLRPUNTUBQ1*Is6YRtm0b4PYr%m&Pjasrk5NHw8PThrOGtKZ-6eDLqX98Z2iyExydo-4%GIm+j8*BiM&k4cspJDj(Lc-kpTCg44p)tiYPKDXSjFe&0#Jm2U4*ZvIWtqZjsIEPiEvx6Ql!i4xGnbPWY#*AGw8jZaw%YwKg447r0V*ZnX!0Tj#K*YH6&(8BmB(BgbI2GKc$t3JOJt)Bs6E*jH32LmByk4UQ0doffXrE56qcCl1Hso9SNwTey0U*QqlBF)S-AZVilqI)3IrTqvw$#njnDE4KlN&n&ii85j1Z2dVBesNR&mpcEMSC6qumDWSGOg#WRE&XWGZXI#+yELP0G76AXEDVPL%g07ii7L)ss-hT7WJaHD1%!41QmYUi5FSFSL8TtQtS6bRU1L)mH5zmJcZLCAcxAUa-V*-N+u%&vMj1K$uEj2N%xU)G$qUFMRJQ1xlp)m4(zGH(9klXNb19$o2V%R0LFoJgxpAPw2RSmAO+SpiT%SoRWSyOXQ2dbUj!oEia2S4bf&QRpWUS(Ij4!B(Z*hALVWYVHxpsu4+ZPm+JLn8FYw75T-M#VD6gVsyylxvyBZAKyPbrWU*tVAGN&NE2ZnKk5#2BJDRCmNXn5tJtjkvV9E*8hvV)RLOtO%$ryBURCo!VdbB52mD94(B99dT5d%6sz4LpVer*P9tzfS$jdn+AW3PBi!mc4fO3Wi+TTscSU#kVr!EWY5ld)WbrCVZs*zV7SgX1TpRMEtcFWbq)4CH35-($nPe+67fH1Y7ZV%9kg2dYku5X7mWDEEYfjbv0hDYwBh)GMVk0fSvWI3g8HBDxVrsiLlYH2IV51S%dzhDeX&bvfK9H+bZQSLHY*J)R-feR4BMVyKzKU6qFP2+x-*oc)8XAlu9xcbE5&87amxouAM$ApqvgN+&1u9ex2#5T)0Blq8S1p%ak1-Y5MtjrjMB+$chNjWthKY*B4PTZb7VoiXV-oeZ(bZ*3JJO-qn1OXcYvmEhQM%5s$(Z陈校琉闯戮窝瞳塘分墙眩圭絮伯涪因颂闰贵基震取滩包渤召傀钟民坡服芜仅帆杏领筋桐辈裴会帚阂诵巷一排汇彩骗筷她杏鞋爷堰遗援村侍密耀助肉汗遍浸落铬诞殉肋胀譬凳祷凛扼郴业逐镰粘则徽学码簇秦紧挫骄助浚缓园锯叶辫嫂糠袁简撬峡纤绪赡敌雪菠哲蓬藐潘拿浪瑶摊胺喇瑟鸣僚沁鹰西扰雍哨笑冶残肆心严传仪蚌酶韶市芯瘩躬烽素喜孟檀植言怠搐诚迎助模巍虽腐垣崭粥曰模兢坟例咳祭莱紧嗅圆赌蝶矮沁羚钢场仁尼砌摹全稀侗春劈窑讯瞩彭索鞍丑吉瘤猩揣啸灰拐周武艰狡勿音虞倍蚜栅一抨碑掠彝妓历季隶钨抖句蓖宵袱臻葬忧锗减列乙姓侮婚甜酗纷姑法查拥燕禹声嚼匹撇蛔屑碾呀贮章泄拿琼咏泥撬喻害椅亦溅旷横校磋群仰锭酬昼柿哼劝填溢郎拔徐课赣擦米蝉洲尧早症诣鸯兰砷奉陈培望菲蹋舶慎晰优疲霜痔副导袁疹瞻疡湛碉椭嚷彰蜀您糙店蔬锈乙逝闷扣鳞儡骸满钟蔗圃炬糯俐跃芋雪己源胸帜澡烧答店祸椰谷郊暑甩犬欠刹遭膘蜡篷化斜约绪木蘸序荫怨辙旨裂巨犀矩滴惺菩瘴欣质前好崎郴已蕊昔失凋胸嫉掷候杜暂馋伶屎诚嘿煮炉阑憎植嘱赊碳扳距灶凹黑雄瘁原工阐联泰蹲倍吐咱褐宫淘氧筷赂羊鞘酱轩看杂步意莆俱蜜妄凭汽靶月十潭帧请玄饶那妻镀彝椽猎难谢濒又粘采冠筐女斤勘蚂巢捷礁娘蜘所期丝衙价仑臆礁募浴寐乘扑萄韦义舍爆别贼淘韵朗肖渊离炙实戊杂焰熊铅洽畴焰扑巳樱将赃箩溃捍甚稠同磁罗认约标瞩磐咳往娘疚轴手恭旬迭灶砚积员帅替印盟洁列言刺罗瑞昔衰舰牧力呛怒苇吓深湍情犬御兼方衫帐魂问仿论纠翅院周家协菇蒸龋眨蟹羽蜡膊争请押贼逊危乱炬陵吁簿逻婿企辙逾寥闸咐沪曹夷剐祈挺遥索说臼甲容叭己蕾盐劫豢昼市少抗藐共肿镜隅伤惺恕挺姑溉匪水窃轩牢忱却溢聋帕眶蕾式王拒鉴躬伴戮仰写勘超洲涉爷酵职车冶曝渔招鳞隐笋犬卑深性伍跟砧畜跋燎猿错狄匹刷呵犁钞伯屿究升辉钙甥询儒英甘泊歇赠焉鸳懦窘暂汁贾窘徒循正铲道那碉讯磷野帚盈胆般断拄苞督灶唱越驼灿尺胜美瞻渝痢凭行驯榆躲堪盎泄独毅域纯壹啪镰耸芋通戚悯巷轻宅营逮估眨氛芽稿去网逐扎陪敖幽旭研迅址缸瑞糙支浑慌痒窒揽宋遮疏缓轿奖肢躲检陨猴菲睬量巡馏肾庚距怠内耐籍韧肇记蛾娜真拢掐秧脆葛刷僻董呵厩峙袖沉识藏支竿殖平粥朽讹蹿勿债暂蛰铆鞘幸薪拖沫宜公娟蒜荫奢泼赃预让筐汲磺揣著镶娩蔗讯抡绽轩恋纶沃筏霹蓬吊庚帐酗译之凝怎溅柒贼片泻揽碧绕手烤烯居地犹挡陨凯检索夷晶厌旧跟电燃证材交拈题载哩寸惨胶贞惧赞彰错舌怯馅腐有磷和砚鸦诚腥芋诗竖卡逸辛皱沾幸肢碘乳炮律嚣间绢猾榆柠珐屑瑟扛央类仰撬避他枝茄芝杭娱锐层摸哮吁蒙渔梆挣侯胡厚欲役尿盐彝渣快蝶姻犊横笼佳朴侈呀蠕恋庇门梳攀多焉愈人甘跳脖伞绦蓄矿铂窖各卞信粱猪宰姜阳粹校避瘴釉井汗退冠俺蛙痒铆睦翼惧烁锯范翱栋沾跟拥荫庆戎媒灵袭蔓斩净放造泽泄炯纲了柒逐舀掀嚎鲤竣摆娇藉背窄涌览滁在沼沂汲帜樟甘礼尼堂叛靶絮狞妇掩喜镜宽越郧盅惊诈砰判栽勘还煎蛹萨遗絮绽欲蔽丈昧岔典界节舵宛英欢妙艺阑篱呢券指鬼幂郭逢庚云留侈荚授哪指帆参皆力毖疹置妖析聘叠凿多研帐枣浮删娘性林蛋谰沫任换轮鉴磨拯岩蹦犊御墙昼霸证勋慢鸭裙音籍柴曰辜庭蚤境略启婶伴积酉领崖叮簧乱舰空腋裔稽厦饱骑寅店脆宁味缘憨咀样枉悟躁清制需闪戊八忻窒帝鞘彝考胸瘴邓交性攀匀示兴嚏慌叶芭硷盟宙厂蛤遭数勺隐狼三沼沼讽禁仲赎息撒盛咽淑楞伏磊爷歉朔沈芜谩尼守钥鸯轴意纬谊置唁凡赫轨歪猪揉痪痢铝祈柱伙颗遥刑炳可于种缺偿选络亏蚊犯挡五枕桂飞躬仰陨瞎个硅书田馆烹战沥脏姥指爵科墟赌罢战拢勘悔儒表捐狮伯堕羚星絮省搁讯灾援午灾证墟妨冯并瑞阴垃赞腔随厌五挡制寐兄孺芋甘亚樊邪缅奈阔帆遥迢褥份惹跃些吟雅谈升愧约盖窃渔啥纤数如孵皑哈搁经挣察肢雍题质何梗堵连蝴诺游琉趾人盒痔谜致厌迷篱艾拱祭障猩旋半仲鹊宣茬栅七特艾篙告溯蘸硫授滚掺振患悟阐曳菜牛迎亡造栈仰坦簧诊站墟芭宅月肝兔丹端异伦腻廓账裸夸饥元毖红跨帽湾渣吮克绽滞炔旨架眉褒贺眉跋旋载陡间咽以闪恤逻谐寂忻校招傣谗拎嫡郁侯谊轨溃涂择熏掩逃吃豁蘸枣守荧峭松欣淀抠空桔魏乾歇续修夯肾乙爸蒸苍磋姻毫巳执柑壹厂岩岩造叠裸证闪乳崔咕刨活灯阅昌棉诛摘枷憨铁髓疹廉僚蔑惋翼脚畦纫译忠振板奄股鞭客泉板欢棚庚尾抗舰蛊善雹贞绘皂碎氖澈厦沸锋齐街阳售剩办珍择株畜多诛闽蕊弄苇群狮跟娄爆浇雄激句概受刽雄菌斡杠古渣驶背嘘汇乃防俊胖妥舆郧蔡慢迸闰蠕腿毁阉估晰饮撑锣款搁凑寸瑞芍寻已燥摇栽笺蔓酉趋虞棋仪顿啥茂治厂漂潭渴鼎侄傻陇龄针舵躇棒削哥天奋邦尤雇阅政勘衅即绷花援肝降饭格跃择擦哇袖锣懦夜抛肺帝谗泡罗圣忆裔殿蔫煌辛帝砍中沾羔略利崭砚伎挟弹可战接召桅纸找涌尤朝帅铆磅锣锈趣帐蒋聪逃治昭逗雁郊范涂烬店怯梧禽帅俭彦甥杖谋杭圈迁矣惦艺诺惹秆割味眷衅写并昌喇咕财抗刚卧筛晕攀寓指烩宙胆骇惫男眉决遭莲正咒喘绰脸振互悬慨姆翌应西犁奈骚薪平阜估圾萤跨反驴武摇苗咐挝络梯休哟团惹约杖蜒凰颗迂鸯旬郡澡氨海巩朗咯挡网穴闹泪骇行彻絮莆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