病理科质控检查表

人民医院病理科督导检查表,,,,

检查项目,检查内容,评分方法,扣分情况,得分

1、科室管理10分,交接班情况：晨间交班规范，上班全体人员参加，按时交接，15分钟内完成，仪表端庄，站姿正确，保持安静，交班内容齐全。,晨间交班迟到一人扣1分，不按时交接扣1分，仪表不端庄扣1分，交班内容不齐全扣1分。未佩戴胸牌扣0.5分；出现手机铃响扣0.5分。无交接班本、未交病人数（如检查人数等）扣0.5分；未交仪器使用情况一例扣0.5分；未交危急值情况一例扣0.5分；未交代有无医疗安全不良事件及如果有不良事件发生没有申报，扣除1分。,,10

2、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。10分,"1.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片，相符就签收，有切片签收记录。

2.对于申请单上不清楚的内容，联系送检医师，并在申请单上补充注明。

3.抽查某病理号切片，镜下图像与病理诊断报告内容一致。

4.病理诊断报告书有上级医师签名，并有相应记录。

5.疑难病例的病理诊断报告有上级医师签名。

6.检查科内疑难病例会诊制度有无2名以上高级职称人员参与，有相应的文字记录和签名。

7.常规诊断报告准确率≥95%。

8.相关制度落实有监管，有负责人，肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量有质控。

9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措施和总结。",每项不达标扣除1分。,联系送检医生未登记，无签收时间扣0.5分,9.5

"3、病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚，7分

","1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资料。

2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。

3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告时间。

5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。

6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，有重新审查，有文字说明。

7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断，有在报告中说明。

9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。",每项不达标扣除1分。,,7

4、有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。6分,"1.申请单和涂片号码相同。

2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。

4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。

",每项不达标扣除1分。,,6

"5、建立规范的院际病理切片会诊制度。

6分","1.对诊断时间较久的病例，病理报告上对疾病有一定的解释。

2.病理申请单上有医师签名。

3.前台接待处熟悉免疫组化、特染，分子病理等项目收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解。

4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。

",每项不达标扣除1分。,,6

"6、有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。5分

","1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书等文件。

2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总结。

3.发问卷至临床科室，调查临床对病理科的满意度。",每项不达标扣除1分。,,5

"7、病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。8分

","1.抽查病理报告书，患者基本资料完整。

2.病理报告书有临床病史和其他检验结果、手术所见及临床诊断。

3.病理报告书有取材部位、标本件数。

4.既往曾做过病理检查者，注明旧病理号和结果。

5.传染性标本在申请单上注明。

6.随机抽查的申请单均达到要求。",每项不达标扣除1分。,,8

"8、有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。10分

","1.有标本登记本，记录标本采集时间、送达病理科时间、固定时间，标本签收人等内容。

2.检查标本固定液浓度和PH值，正在固定的标本全置于固定液中。

3.检查标本登记本，从采集到固定的时间不超过半小时。

4.检查空缺标本和大的实质性脏器标本有切开，固定时间有记录。

5.检查申请单和标本内容一致，标本上患者姓名、科室要清楚填写，申请单字迹清楚端正可以辨认，送检标本中无不合格者。

6.不能接收的申请单和标本立即退回临床，并有文字记录。

7.曾被拒收的标本再次送检合格，在申请单上注明。

8.上述资料完整，对不合格标本发生原因有书面总结，并反馈给责任人。",每项不达标扣除1分。,,10

"9、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。

8分

","1.申请单上有描述标本的文字记录。

2.有取材记录，有登记组织块数目。

3.抽查包埋盒的编号和组织块是否一一对应。

4.取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存，并保存至发出报告后的2周。

5.科室有对取材质量有自查、总结和改进报告。

6.取材工作有质控，有负责人。",每项不达标扣除1分。,,8

"10、常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

6分","1.针对不同组织有优化制片和染色流程，现场抽问技术员对不同流程的了解程度。

2.针对制片过程中的意外，有补救方案。

3.检查制片完成时间。

4.抽查小标本制造的切片，连续切片至少有6片。",每项不达标扣除1分。,无主任对全科的质控记录扣1分,5

11、有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确，9分,"1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。

2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制在15分钟内。

3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。

4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应≥90%。

5.患方有签署术中快速病理诊断知情同意书。

6.对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，等待石蜡切片报告。

7.有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。",每项不达标扣除1分。,,9

"12、有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。9分

","1.检查免疫组化技术员资格证和继续教育学分。

2.保留阳性对照切片，并有文字记录。

3.更好抗体后，有阳性和阴性组织进修有效验证，有文字记录，保存染色切片，有档案登记日期。

4.有毒液体专门回收，有回收公司或部门签名。

5.现场考察病理医师对各种抗体染色结果的认识。

6.免疫组化的病理报告结果正确。

7.免疫组化染色有质量控制，并落实负责人。室内质控制度和室间质控交流，有改进质量报告书。",每项不达标扣除1分。,阳性和阴性组织进修有效验证扣0.5分,8.5

13、病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。6分,"1.有仪器的