有创无创序贯和无创机械通气治疗进展(2014年)

主要内容机械通气治疗呼吸衰竭经历的5个阶段：有创无创的概念及进展（PIC概念文献）除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（举例）ARDS、ALF、ASTHMA、支扩、神经肌肉病变、ORSAS等）无创机械通气进展适应症、相对禁忌症。文献支持进展我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：举例说明病例：张银娥

无创呼吸机的进展，

面罩进展（传统面罩和RESMED面罩随机对照研究结果）。医生对无创机械通气观念的转变。家属的理解，患者的配合。长期家庭无创机械通气治疗进展无创替代有创家庭治疗研究总结：第一页，共113页。机械通气治疗经历的5个阶段有创阶段：插管-上机-撤机-成功：脱机-拔管-出院（康复和氧疗）-再入院--

失败;呼吸机依赖：长期上机气管切开--有创无创序贯阶段：插管-上机-撤机-脱机-拔管（PIC）-无创序贯-脱离无创-出院（康复和氧疗）-早期无创阶段：成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？-

失败：有创无创序贯阶段：无创或有创（住院）-出院-家庭无创治疗阶段无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段：有创脱机失败长期上机-气管切开--院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？再有其他阶段？？？？伦理学的探讨？第二页，共113页。机械通气进展原因及研究的目的原因：均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进、医生的理念及经济学考虑目的：避免气管插管缩短住院及ICU天数减少机械通气并发症住院费用及病期费用减少减少再住院率及死亡率减少再次住院（ICU）天数提高生活质量呼吸功能康复增进家属亲情第三页，共113页。机械通气发展阶段

呼吸机依赖NIV上机控制通气撤机脱机拔管NPPV（住院家庭)为撤机创造条件时机和方法时机和方法

第四页，共113页。有创呼吸治疗阶段进展观念转变有创呼吸机的改进和完善

机械原理改进模式进展

传统：

CMV-SIMV-PSV-PEEP高频通气，反比通气

现在：

ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的呼吸生理要求第五页，共113页。呼吸机的撤离进展第六页，共113页。204060801000自主呼吸呼吸支持自主呼吸呼吸支持上机撤机脱机NIV第七页，共113页。有创无创研究进展（PIC概念）

第八页，共113页。肺部感染控制窗(PIC-window)

pulmonaryinfectioncontrolwindow支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影

机械通气支持水平可下调至SIMV，频率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O

体温较前下降并低于38度外周血WBC《10000/mm3或较前下降2000/mm3以上

痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下王辰等中华结核和呼吸杂志2000.23（4）第九页，共113页。有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病

所致急性呼吸衰竭的研究例数

有创机械通气时间总机械通气时间RICU时间序贯组117.1±2.913±713±7对照组1123.0±14.0*23±14*26±14*VAP发生率撤机成功/失败住院病死率序贯组11010/11对照组116*8/32王辰等中华结核和呼吸杂志2000.23（4）第十页，共113页。有创无创研究进展（PIC概念）

概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判断标准把王辰等制定的肺部感染控制窗判断标准改进为:(1)神志清楚,咳痰有力,血流动力学稳定;(2)X线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收,无明显融合斑片影;(3)同时伴有下列2项或以上指标。a.体温下降并低于38.0℃;b.外周血白细胞计数下降并低于10.0×109/L,或中性粒细胞百分比下降并低于78.0%;c.痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度减低并在Ⅱ度以下。研究结果及结论（全国研究）第十一页，共113页。以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用76例患者为研究对象。临床出现“肺部感染控制窗”(出窗)后,随机分为有创和无创序贯性治疗组(序贯组)例数

有创机械通气时间总机械通气时间RICU时间总住院时间序贯组38

7.5±1.912.5±4.09.5±2.815.5±3.5对照组3823.5±9.5*23.5±9.5*23.5±9.5*29.5±12.0*VAP发生率再插管率住院病死率序贯组3818.4%(7/38)13.2%(5/38)7.9%(3/38)对照组3839.5%*(15/38)34.2%*(13/38)28.9%*(11/38)

陈平等

中南大学学报(医学版)JCentSouthUniv(MedSci)

2006,31(1)第十二页，共113页。有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病

所致急性呼吸衰竭的研究例数出窗的时间有创机械通气时间总机械通气时间NIV组172.9±0.64.4±2.58.4±2.6对照组165.0±0.5*

12.8±3.9*

12.8±3.9*

ICU住院时间总住院时间VAP患病率住院病死率NIV组10.3±2.918±35.9%17.6%对照组16.3±4.3*26±5*25%*18.7%郑瑞强刘玲杨毅郭凤梅黄英姿邱海波中华急诊医学杂志2005年1月第14卷第1期ChinJEmergMed,January2005,Vol114,No11第十三页，共113页。PIC适用于

除COPD外，其他原因所致呼吸衰竭均使用

ARDSAＨF哮喘支扩

PTE神经肌肉病变等第十四页，共113页。撤机进展有创无创续贯机械通气：

感染控制治疗窗(PIC)在撤机中应用脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略

PSV+PEEP:自主呼吸停止，自动跳为CMV，+SIMV好转,脱机后自主呼吸恢复机制探讨:正压通气PSV+PEEP抑制气道内压力感受器传导–

呼吸中枢抑制。第十五页，共113页。早期应用无创阶段进展

第十六页，共113页。早期应用无创阶段进展

各种呼吸衰竭均可首选无创－

成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？-

失败：有创无创序贯阶段：

ＣＯＰＤ

ARDS

重症哮喘支扩

AＨF

睡眠呼吸暂停综合症大面积肺栓赛、ＣＥＰＨ神经肌肉病变第十七页，共113页。无创正压通气临床应用专家共识

中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98第十八页，共113页。相关术语无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气

(non—invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV)

双水平正压通气

bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP持续气道内正压

continuouspositiveairwaypressure，CPAPBiPAP是注册的术语，其实质是PSV或PCV+PEEP第十九页，共113页。NPPV的应用指征总体应用指征在不同疾病中的应用在临床实践中动态决策第二十页，共113页。NPPV总体应用指征疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难:呼吸急促:COPD患者的呼吸频率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动血气异常pH值<7．35，PaCO2>45mmHg，或氧合指数<200mmHg排除有应用NPPV的禁忌证第二十一页，共113页。NPPV应用临床切入点第二十二页，共113页。AECOPDNPPV用于AECOPD的成功率可达80％一85％轻度呼吸性酸中毒(pH值≥7．35)是否使用NPPV还存在争论中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25-7．35)研究依据最为充分改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)NPPV治疗的失败率和病死率较高当没有有创通气条件或患者／家属拒绝有创通气时NPPV可作为替代治疗，成功率约为60％一70％第二十三页，共113页。AECOPD-推荐意见NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]对于病情较轻(动脉血pH值>7．35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1-2h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施[c级]第二十四页，共113页。稳定期COPD15个研究系统性综述9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果第二十五页，共113页。稳定期COPD患者应用NPPV的指征伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状气体交换异常PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50一55mmHg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4h／d)且治疗有效则继续应用推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好(>4h／d)，则继续应用[C级]。第二十六页，共113页。心源性肺水肿NPPV可在改善心源性肺水肿低氧血症和呼吸困难的同时改善心功能抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力减轻心脏后负荷胸腔内压升高，体循环的回心血量减少减轻左心的前负荷第二十七页，共113页。心源性肺水肿中应用NPPV指征经综合治疗后仍存在低氧血症的患者CPAP优点无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好缺点辅助通气的效果较差BiPAP优点辅助通气的效果好缺点一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低第二十八页，共113页。心源性肺水肿中应用NPPV推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45mmHg的患者急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者应慎用BiPAP第二十九页，共113页。早期应用无创机械通气治疗老年急性左心衰并呼吸衰竭临床研究方保民等中华急诊医学杂志20078第三十页，共113页。两组患者基本情况比较A组B组病例数1715男/女12/511/4年龄（x±s，岁）81.8±6.481.6±5.9

COPD21支气管扩张11糖尿病1211慢性肾功能不全75基础病（例）P>0.05第三十一页，共113页。治疗前后临床指标变化times/minbeat/min治疗前后比较，*p<0.01******第三十二页，共113页。治疗前后临床指标变化治疗前后比较，*p<0.01

*********mmHg，%第三十三页，共113页。治疗前后临床指标变化治疗前后比较，*p<0.01

***Ph值第三十四页，共113页。两组疗效比较

组间比较，p<0.01第三十五页，共113页。结论NIV治疗老年急性左心衰疗效确切早期应用可及时纠正缺氧，提高治愈率，减少死亡对已出现Ⅱ型呼吸衰竭的患者也可先使用NIV治疗，但要密切监测病情变化，随时准备有创机械通气治疗对不能耐受无创通气者或经过治疗后病情进一步恶化者应给予有创通气治疗第三十六页，共113页。免疫功能受损合并呼吸衰竭气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物第三十七页，共113页。免疫功能受损合并呼吸衰竭推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用第三十八页，共113页。支气管哮喘急性严重发作推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气第三十九页，共113页。NPPV辅助撤机以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发病率明显下降，病死率降低。辅助撤机策略的应用指征：患者在COPD急性发作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原凶经过治疗后肺部感染得到有效控制全身的一般状态比较好，意识清楚痰液不多和气道清除能力较好需要的通气参数：吸入氧浓度<40％，压力支持<12cmH2O，同步间歇指令通气(SIMV)频率<12次／min第四十页，共113页。NPPV辅助撤机推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。第四十一页，共113页。辅助纤维支气管镜检查面罩CPAP可减少纤维支气管镜检查期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险推荐意见：对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级]但应做好紧急气管插管的准备第四十二页，共113页。手术后呼吸衰竭推荐意见：NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者第四十三页，共113页。肺炎氧合指数在120-200mmHg之间，患者一般状况比较好，没有紧急插管的指征者作为NPPV的应用指征多数的研究结果显示不能降低病死率COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者NPPV治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加第四十四页，共113页。肺炎推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗[C级]一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。第四十五页，共113页。ALl／ARDS在应用NPPV1h后ARDS患者的氧合功能明显改善不能降低气管插管率、住院病死率和住ICU时间等休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者NPPV治疗失败的独立预测指标第四十六页，共113页。ALl／ARDS试行治疗条件：患者清醒合作，病情相对稳定无痰或痰液清除能力好无多器官功能衰竭简明急性生理学评分(SAPSⅡ)≤34NPPV治疗l～2h后PaO2／FiO2>175mmHg基础疾病容易控制和可逆，如手术后，创伤等推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI／ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗[c级]如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。第四十七页，共113页。胸壁畸形或神经肌肉疾病应用的参考指征主要如下：有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状有肺心病体征气体交换指标：白天PaCO2≥45mmHg或夜间SaO2下降(SaO2<90％的持续时间超过5min或累计时间>10％的总监测时间)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院FVC<50％预计值排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV

[C级]第四十八页，共113页。胸部创伤应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应首选CPAP治疗[B级]第四十九页，共113页。拒绝气管插管的呼吸衰竭成功率在20％-70％与NPPV成功的相关因素有：患者基础PaCO2较高(而与基础PaO2和pH值无关)基础疾病为充血性心力衰竭和COPD患者清醒且排痰能力较好推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗[C级]第五十页，共113页。第五十一页，共113页。临床实践中动态决策NPPV的使用第五十二页，共113页。临床实践中动态决策NPPV的使用推荐意见：对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗．观察反应”的策略[D级]治疗观察1—2h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气第五十三页，共113页。NPPV失败的指标应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学指标不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重治疗1—4h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或严重的低氧血症(FiO2≥0.5,PaO2≤8kPa或氧合指数<120mmHg)第五十四页，共113页。第五十五页，共113页。NPPV的实施及相关问题在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP4-5cmH2O)，摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不适具体步骤如下：协助患者摆好体位（半卧位，30-45度），选择好给氧的通路选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法第五十六页，共113页。NPPV的实施及相关问题从CPAP(4-5cmH2O)或低压力水平(吸气压：6-

8cmH2O、呼气压：4cmH2O)开始，经过5-

20min逐渐增加到合适的治疗水平所有患者在NPPV治疗1-2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况第五十七页，共113页。NPPV的治疗时间和撤除AECOPD的治疗时间每次3—6h，每天1—3次肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗疗程:急性呼吸衰竭治疗3-7d慢性呼吸衰竭治疗>4h／d，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用第五十八页，共113页。NPPV的撤除第五十九页，共113页。NPPV常用参数在治疗AECOPD的报道中，平均的吸气压力为17～18cmH2O第六十页，共113页。常见不良反应与防治口咽干燥避免漏气(明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状面罩压迫和鼻梁皮肤损伤胃胀气在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25cmH2O)。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流误吸

避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物排痰障碍漏气

不耐受，恐惧(幽闭症)睡眠性上气道阻塞侧卧位或增加PEEP水平(清醒后需要下调至基础的水平)第六十一页，共113页。第六十二页，共113页。无创呼吸机和面罩研究进展无创呼吸机进展：

V60

S9双水平呼吸机

FLEXO无创呼吸机面罩研究进展：

RESMED面罩

全面罩第六十三页，共113页。家用S9双水平呼吸机同步性能好且可调定

吸气和呼吸触发灵敏度5档可调

吸气时间最大和最小时间可以调节

分别针对阻塞性和限制性肺病设置温度和湿度可以单独调节第六十四页，共113页。-Vision-V60

V60无创呼吸机改进，使患者更舒适出色的流量和压力控制*准确传递设定的压力呼气切换更早**人机同步更好**更低的呼气作功压力下降更迅速**更低的呼气作功吸气触发延迟更短**更低的吸气作功压力(cmH2O)时间

(s)第六十五页，共113页。-Vision-V60压力波动压力稳定无创呼吸机改进，使患者更舒适压力

(cmH2O)时间

(s)第六十六页，共113页。FLEXO无创呼吸机高动态电磁阀技术。

TVV目标潮气量功能：智能模式，可根据患者的潮气量大小自动升降压力，二氧化碳排出效果好人机同步性能好：电磁阀开闭迅速配合适应性同步触发技术（ATT）实现完美人机同步性，即使患者呼吸频率高达90次以上，仍能保持人机同步压力上升速度可以非常快，且几乎不受压力差大小的影响。极弱呼吸患者，吸气强度0.5cmH2O，完全同步触发5无创通气功能模式ST自主时间，S自主，T时间，APCV辅助控制，CPAP持续正压模式

第六十七页，共113页。ResMed面罩特点及无创机械通气治疗失败原因及处理策略

（病例研究）方保民北京医院呼吸科第六十八页，共113页。无创机械通气（NIV）适用范围及优点COPD合并II型呼吸衰竭支扩肺心病合并II型呼吸衰竭急性左心衰竭合并II型呼吸衰竭气道压力变化所致急性肺水肿合并呼吸衰竭难于脱机COPD、风心病合并左心衰并II型呼吸衰竭有创无创序贯治疗ARDS、重症哮喘神经肌肉病变所致呼吸衰竭其他各种病因所致急慢性呼吸衰竭第六十九页，共113页。决定NIV取得成功的因素疾病的严重程度无创呼吸机的性能及特点合适及舒适的面罩面罩大小及并发症（压伤）医生对呼吸机调节及呼吸生理的认识医务人员使用面罩正确方法掌握患者面部情况

患者的心理因素第七十页，共113页。NPPV失败的预测COPD漏气APACHEII≥29人机不同步大量分泌物Glasgow昏迷评分≤11不依从或不耐受pH<7.25RR>35次/分

低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPSII≥35代谢性酸中毒PaO2/FIO2<146(或ARDS者治疗1小时后<175)肺炎严重低氧血症休克（CritCareMed2007）第七十一页，共113页。NPPV治疗失败的标准神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重

RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小时后如无改善

(PaCO2<16%,pH<7.30，

PaO2≤8Kpa

或OI<164mmHg)第七十二页，共113页。传统面罩的不足及并发症材料：硅胶质量排气孔的位置：涡流不利于排除CO2排气孔的大小：流量大、噪音大特殊面部，漏气额部部件不可调性讲话时漏气增加舒适度差面部压伤并发症多难以耐受面罩压力呼吸机发生障碍时，患者不能通气第七十三页，共113页。无创正压通面罩第七十四页，共113页。第七十五页，共113页。第七十六页，共113页。第七十七页，共113页。ResMed面罩的特点瑞思迈梦幻系列面罩，质优形美，型号众多瑞思迈公司拥有一百多位临床面罩技术顾问，最先进的面罩生产设备，目前第四代科技水平面罩，更具出类拔萃。MicroFit微调器，24个调整位置供你选择，适合更多的脸部轮廓，佩戴起来舒适、有效，提高密闭性，无需过渡绷紧头带；改良的排气孔设计，降低了噪音，提高了CO2的排出率；双层硅胶护垫含弹性空气技术，保证了舒适和密闭效果；头带透气性能良好；一次设定头带卡扣，易于摘下面罩；第七十八页，共113页。ResMed面罩的特点简式弯头360旋转，方便管道的走向和位置方向轴便于与管道连接和断开呼吸机故障时，患者可进行呼吸做到了密闭、贴合、舒适、随心瑞思迈新型系列面罩，在保证质量，经久耐用的前提下，采用雅致时尚设计风格，减少了部件，简练、轻巧、安静，易于操作，清洁、组装和拆卸。不同的规格更是满足了95%以上客户的需求。第七十九页，共113页。第八十页，共113页。第八十一页，共113页。第八十二页，共113页。第八十三页，共113页。第八十四页，共113页。应用改良面罩无创机械通气治疗

呼吸衰竭的随机对照研究

时间：2008年2月-2011年3月北京医院RICU、各ICU、老年病房病例选择：各种原因所致呼吸衰竭进行无创机械通气132例，随机分为两组，REDMED面罩治疗组（治疗组）68例，男56例，女12例，年龄48-100岁，平均78.8+22.2岁普通面罩治疗组（对照组）64例，男51例，女13例。年龄46-97岁，平均76.6+20.4岁杨鹤方保民等中华老年医学杂志，2013（2）154-157第八十五页，共113页。两组患者基本情况比较治疗组对照组病例数6864男/女56/1251/13年龄（x±s，岁）78.8±12.276.6±20.4

COPD，肺心病3534支扩并肺心病1514重症肺炎重症哮喘ARDS重症肌无力53226321急性左心衰64基础病（例）P>0.05第八十六页，共113页。应用改良面罩下无创机械通气治疗

呼吸衰竭的疗效

治疗组/68对照组/64总机械通气时间(d)12.2+2.318.4+3.6*RICU时间(d)7.3+3.214.6+5.4*总住院时间(d)16.6+4.228.2+6.2*HAP发生率(%)4/688/64插管率(%)2/6828/64*住院病死率（%）2/688/64*住院费用（万元)2.23+0.124.23+0.24失败率(%)4/6828/64*杨鹤方保民等中华老年医学杂志，2013（2）154-157第八十七页，共113页。应用改良面罩无创机械通气治疗

呼吸衰竭的并发症比较

治疗组/68对照组/64口咽干燥（例)412*面罩压迫和鼻梁皮肤损伤(例）124*胃胀气(例）218*误吸(例）14

排痰障碍(例）810*漏气(例）632

*不耐受，恐惧(幽闭症)(例）218*睡眠性上气道阻塞(例）24杨鹤方保民等中华老年医学杂志，2013（2）154-157第八十八页，共113页。结论NIV治疗各种病因所致呼吸衰竭疗效确切选择合适的面罩的十分重要。基于ResMed面罩的优点，有条件可作为无创机械通气时的首选面罩，可提高患者的抢救成功律率，避免气管插管。可以家庭长期治疗各种病因所致慢性呼吸衰竭。杨鹤方保民等中华老年医学杂志，2013（2）154-157第八十九页，共113页。家庭无创机械通气治疗阶段

无创或有创（住院）-出院-慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者：COPD重症哮喘合并COPD支扩睡眠呼吸暂停综合症慢性左心功能不全大面积肺栓赛、ＣＥＰＨ神经肌肉病变：重症肌无力，脑血管病等

第九十页，共113页。10年研究结果背景：评价NIV治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭疗效随机平行对照研究时间：1998年-2010年2月参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名）分组情况：共168例，分为NIV组和对照组（常规治疗组）入组标准：慢性高碳酸性呼吸衰竭排除标准：不耐受者研究方法：1、治疗前2年和治疗后2年自身对照2、随机分为治疗组（NIV治疗组）和对照组（未使用ＮＩＶ组），时间为２年（２４月）第九十一页，共113页。家庭长期无创机械通气治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭随机对照研究长期家庭NIV可明显：住院费用及病期费用减少减少再住院率及死亡率减少再次住院（ICU）天数提高生活质量呼吸功能康复增进家属亲情血气分析：ＰａＣＯ２下降，ＰａＯ２改善

肺功能未下降

生活质量评分改善方保民等中华老年医学杂志，2013（1）32，50-54第九十二页，共113页。无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段有创脱机失败长期上机-气管切开--院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？总结病例：举例说明：56例总结结果

第九十三页，共113页。NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭

患者疗效对照研究背景：评价NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究时间：2000年-2010年3月参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名）入组标准：慢性II呼吸衰竭气管切开后上机3月不能脱机患者。替代后3天患者出院行家庭治疗。排除标准：无自主呼吸患者。研究方法：共56例，男，30例，女26例。治疗前2月和治疗后2月临床指标及经济学指标自身对照第九十四页，共113页。NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭

患者疗效自身对照研究治疗前治疗后总机械通气时间(d)12.2+2.318.4+3.6*RICU时间(d)50.3+6.210.6+2.4*住院时间(d)6020.2+2.4*HAP发生率(%)14/563/56（5.4%）失败率(%)6/56（10.7%）

住院费用（万元)16.23+2.123.43+0.30**

再次住院例56/566/56（10.7%）第九十五页，共113页。结论长期机械通气患者自主呼吸存在，不能脱机行气管切开，可应用无创呼吸机替代进行治疗。明显减少住院时间减少VAP的发生减少死亡率明显减轻患病费用再次住院率低但对于无自主呼吸患者密切监测下应用增加周转率

增加床位使用率第九十六页，共113页。总结和展望治疗呼吸衰竭首选NPPV，无效后改用有创一旦有创治疗，需尽快进行自主呼吸试验，成功后尽快脱机COPD、支扩患者，PIC一旦出现，尽早脱机拔管行NIV序贯治疗脱机后对于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康复治疗面罩改进和无创呼吸机同步性能改进对NIV治疗成功与否至关重要长期呼吸机依赖或原发病不能恢复患者行气管切开后，可用无创呼吸机替代在家庭治疗？。但许多方面上，有循证医学依据的研究资料不足NPPV临床应用和基础研究有待进一步开展老年有创无创序贯治疗指证仍需探讨，拔管指证仍需探索，呼吸道管理仍需完善，SBT在老年脱机是否适用还需要探讨我们应用呼吸机治疗呼吸衰竭的路还很长:许多问题需要我们去探讨和研究！我们还需努力！伦理学的探讨？经济学探讨？心理学？法律?生活质量优先？长期呼吸机依赖患者是选择放弃还是维持？???？？？第九十七页，共113页。谢谢!第九十八页，共113页。自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT)是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30min～2h)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的附2:第九十九页，共113页。有创通气是否超过24小时试验前评估是否通过评估是否SBT选择SBT方式、持续时间试验过程中有无评估指标异常第2天终止试验，充分通气支持，查找原因SBT成功，结合临床撤机是是是无有否

SBT的一般操作流程第一百页，共113页。试验前评估

(RecommendationfromtheACCP-SCCM-AARCEvidence-basedweaningguidlinetaskforce)

原发疾病得到控制,PaO2/FiO2>150～200,PEEP≤5～8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),FiO2≤0.4～0.5,f/VT≤105,pH≥7.25血流动力学稳定：无低血压;不需要或需要低剂量的血管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min）患者能够触发自主呼吸第一百零一页，共113页。SBT的试验方法

T管试验低水平(5cmH2O)CPAP低水平(5～7cmH2O)PSV第一百零二页，共113页。T管试验

是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体试验成功者大多自主呼吸能力较强,其撤机、拔管成功率较高。Koksal等报道与其他试验方式比较,T管试验方式容易导致呼吸窘迫和应激反应,这与T管试验时人工气道增加呼吸阻力有关1997年Esteban等比较T管试验与低水平(7cmH2O)

PSV两种试验方式,研究表明低水平PSV组试验成

功率高于T管方式组,但48h后撤机成功率两组无

显著性差异,表明两种试验方式临床价值相当。第一百零三页，共113页。低水平CPAP

是指将通气模式改为CPAP,保持气道内正压为5cmH2O,FiO2维持不变。目前认为慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者选择该试验方式作SBT比较适合因低水平CPAP可维持COPD患者小气道开放、对抗PEEPi引起的呼吸功增加;可降低左心功能不全患者的左心负荷,使试验更加安全、试验成功率更高,但拔管后存在心衰的危险第一百零四页，共113页。低水平PSV

低水平PSV是指将通气模式改为PSV,压力支持水平保持在5～7cmH2O,FiO2维持不变