尿路感染病人的护理

尿路感染病人的护理

Urinarytractinfection

P272.主要内容概述病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断治疗要点护理诊断及措施预后.概述尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急慢性炎症是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发，女：男≈10：1好发于已婚女性，孕妇、老年妇女以及女婴.根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。4概述.尿路感染上尿路感染（肾盂肾炎nephropyelitis）下尿路感染（膀胱炎cystitis）

分类:概述.二.病因和发病机制.病因—致病菌发病机制---感染途径、机体防御能力、易感因素.细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因.细菌的吸附能力是重要的致病力致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起病因致病菌.多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染肠道G－杆菌大肠杆菌约占70％.绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。致病菌.发病机制.上行感染(逆行感染)

最常见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大血行感染：

较为少见，不及10%，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染：

更为少见通过淋巴管交通支直接感染：十分罕见外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏发病机制.13南山医院肾内科4/7/2023.尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌男性排尿时前列腺液有杀菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低发病机制防御体系.二、机体防御机制：

尿路通畅时，尿液冲刷可清除绝大部分细菌尿路粘膜分泌有机酸、IgG、IgA，并可通过吞噬细胞来杀菌尿液pH低，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张或高张，均不利于细菌生长输尿管和膀胱连接处活瓣可防治尿液和细菌返流进入肾脏男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用.泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅尿路器械的使用尿道口周围或盆腔的炎性病灶机体抵抗能力下降女性尿道短而直发病机制易感因素.三、易感因素：1、尿路梗阻：最主要易感因素尿流不畅，细菌不易冲洗清除梗阻上端组织压力增加，影响血供和正常生理功能梗阻以上尿路粘膜抵抗力2、膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常：如先天性肾发育不良、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾盂及输尿管畸形等

.3、尿路器械使用：如导尿、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等，常损伤尿道粘膜，还会将细菌带入尿路，易引起尿感4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎5、机体抵抗力减弱：慢性全身性疾病，如糖尿病，慢性肝病、肾病，肿瘤，贫血，营养不良等，以及长期使用免疫抑制剂.由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内尿液积聚肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质），致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。

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多囊肾.20

马蹄肾

是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。

.细菌产生溶血素等毒素细菌对人类血清的杀菌能力有抵抗力细菌对尿路上皮的吸附能力发病机制细菌的致病力.二.临床表现.临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎无症状性细菌尿慢性肾盂肾炎.临床表现（一）占尿路感染的60％主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一般无明显的全身感染症状尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多为大肠杆菌，约为75％。膀胱炎膀胱刺激征.临床表现（二）

是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。急性肾盂肾炎.

（1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在38℃-40℃

（2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。

（3）尿液变化：外观浑浊，可见脓尿或是血尿急性肾盂肾炎临床表现（二）.季肋点：第十肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。肋脊点：背部第12肋与脊柱的交角的顶点。肋腰点：第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。查体常见压痛点尿路感染.临床表现（三）慢性肾盂肾炎

临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。病情持续可发展为慢性肾衰。.影像学检查：有局灶的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。肾盂静脉造影慢性肾盂肾炎.临床表现（四）有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10％。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎。无症状性菌尿.肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重临床表现（五）.肾乳头坏死

肾乳头及附近肾髓质缺血性坏死临床表现：肾盂肾炎症状加重：高热、剧烈腰痛、血尿肾绞痛：坏死物质排出堵塞输尿管G¯杆菌败血症急性肾衰竭治疗：治疗原发病、对症治疗、积极控制感染.肾周围脓肿

肾盂肾炎直接扩展而来临床表现：起病隐匿，发病数周才出现较明显症状肾盂肾炎症状加重，单侧明显腰痛和压痛凡严重肾盂肾炎经抗感染治疗仍高热不退且病情进展者，应考虑本病。治疗：抗感染、局部切开引流.尿路刺激征

腰痛

血尿

全身症状

肋脊角压痛/叩痛实验室检查急性肾盂肾炎

有

有

可有

有，也可无

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复膀胱炎

有

无30％

无

无尿WBC↑，血培阴性，尿培养阳性

无症状细菌尿

无无无无

无仅有细菌尿临床表现比较鉴别.三.辅助检查.实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二、尿细菌学检查（定量）：1、标本采集：清洁中段尿培养

2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，>105/ml；（可疑阳性：104～105/ml；污染<104/ml）膀胱穿刺尿培养无假阳性，是诊断的金标准假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1h才检验，检验技术有失误。假阴性见于：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6h；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。.三、血液检查：急性肾盂肾炎白细胞增高，核左移ESR增快血培养可能阳性四、影像学检查：1、IVP：寻找易感因素慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等2、B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%3、CT：疑有占位性病变时可用.

应用抗生素前或停药

5天后尿在膀胱内6-8小时，晨起第一次尿严格无菌操作，清洁外阴尿在1小时内送检清洁中段尿培养.适应症女性

复发的尿感疑为复杂性尿感拟诊为肾盂肾炎感染持续存在，对治疗反应差目的找寻有否能用外科手术纠正的易感因素男性

首次尿感亦应作IVP经静脉肾盂造影.急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎诊断.凡有真性细菌尿者诊断为尿感。真性菌尿标准（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养≥10万／ML（三）清洁中段尿培养≥10万／ML，如无症状，要求两次诊断—急性肾盂肾炎.肾盂肾炎持续不愈超过半年任何一项（一）静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形、缩窄（二）肾外形凹凸不平，两肾大小不等（三）肾小管功能有持续性损害诊断—慢性肾盂肾炎.四、治疗要点★.尿感治疗一般治疗抗感染治疗.卧床休息多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食尿感反复发作者寻找病因、去除诱因颠茄泌尿灵，缓解膀胱刺激征碱化尿液，减轻刺激症状，增加药物疗效一般治疗.选药原则未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求血\尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。抗感染治疗.抗感染治疗－－用药原则原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。①选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。②选用尿和肾内有高浓度的抗生素。③联合用药问题。④根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。⑤完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。.见效：治疗后复查细菌尿阴转；失败：治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。疗效判断抗感染治疗.治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染疗效判断抗感染治疗.

一般治疗症状明显者卧床休息，多饮水－>3000ml/d

药物治疗严格说应按尿培养结果，2周疗程碱化尿液提高药效，减少尿路刺激症状急性肾盂肾炎抗感染治疗.急性肾盂肾炎轻型

口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）14天疗程，72小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。较严重有明显毒血症状者

青霉素类、头孢类im／iv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共2周。

抗感染治疗.治疗关键积极寻找并及时有效去除易感因素药物治疗常需两类药物联合使用疗程应适当延长，通常2~4周可将细菌敏感的抗生素分为2~4组，交替使用，每组使用一个疗程后停药3~5天，使用另一组药物，共2~4个月必要时使用长期抑菌疗法，以保持尿液无菌状态（6-12月）慢性肾盂肾炎抗感染治疗.复发：治疗后尿菌阴转，但停药6周内出现相同病菌感染，多为前次治疗失败所致重新感染：尿菌转阴6周后出现与前次不同致病菌感染，常与机体免疫力下降有关抗感染治疗慢性肾盂肾炎的再发.单剂疗法：

磺胺类顿服or氟喹酮类顿服短程疗法：

磺胺类BidX3d

Or氟喹酮类TidX3d疗程结束1周后

复查尿细菌定量培养一月后复诊初诊急性膀胱炎抗感染治疗.急性膀胱炎

初诊用药

复诊处理

无尿路刺激症状，且清洁中段尿细菌定量培养阴性：治愈，1月后复诊。无尿路刺激症状，而清洁中段尿细菌定量培养阳性：复发，且为肾盂肾炎,予14天抗菌药物疗程。有尿路刺激症状，且有细菌尿，白细胞尿，为肾盂肾炎。予14天抗菌药物疗程。有尿路刺激症状，无细菌尿，但有白细胞尿，为感染性尿道综合症。有尿路刺激症状，无细菌尿，也无白细胞尿，为非感染性尿道综合症。抗感染治疗.无症状细菌尿非妊娠期不予治疗妊娠期及学龄前儿童应予治疗男性尿路感染青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物：阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。50岁以前，慢性细菌性前列腺炎。12－18周疗程。50岁以后，前列腺增生。2周疗程。抗感染治疗.首次尿感后追踪尿感治疗追踪(4~7天后)尿菌定量+继续治疗-追踪(第2、6周)尿菌定量+继续治疗-追踪(每月~12月)尿菌定量+再治疗.再发尿感临床治疗尿感史新、急性尿感症状短疗程追踪(4~7天后)治疗无效重新感染(6周后)复发尿感(6周内)治疗成功抗药菌株敏感菌株短疗程(敏感药)6周大剂量(有效治疗)失败成功预防(长时间、低剂量).预后