原发不明转移癌诊疗-霍主任

定义凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。第一页，共47页。关键的三个诊断层次原发灶未定癌（malignancy

of

undefined

primary

origin，MUO）

经过初步检查暂未发现明确原发灶的癌症。暂定原发灶不明癌（Provisional

CUP）

虽经初步组织学/细胞学诊断为暂未发现原发灶的转移性上皮来源癌或神经内分泌肿瘤，但未经过专家的进一步研究判定。确定原发灶不明癌（Confirmed

CUP）

经过组织学最终确认的转移性上皮来源癌或神经内分泌肿瘤，并且经过全面、系统的检查及专家的进一步研究判定，仍未确定肿瘤的原发来源。第二页，共47页。第一层次（MUO）

详细病史及全面体检，包括乳腺、淋巴结、皮肤、外阴、肛门及盆腔检查全血、肝肾功能、尿常规、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）检查胸X线检查骨髓瘤相关检查（有孤立或多发性溶骨病变的患者）症状引导下的内镜检查

第三页，共47页。胸、腹、盆腔CT扫描肿瘤指标前列腺特异性抗原（PSA，男性）癌抗原125（CA125，女性腹膜病变或有腹水的患者）甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（hCG），睾丸超声（疑似存在生殖细胞瘤的男性）活检和标准组织学检查，必要时行免疫组化检查第四页，共47页。第二层次（Provisional

CUP）经第一层次的检查后，患者被分为以下各种情况，并给予相应处理：确诊为非恶性疾病者，转为接受相应学科处理；已明确原发来源或证明为非上皮来源肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤或生殖细胞瘤）者，转到相应学科接受进一步处理；原发来源仍然不明者，即属于Provisional

CUP；若患者全身情况很差，不能耐受更详细的检查，或即使明确原发来源也不可能接受更有效治疗，则由CUP小组临床组长给予试验性化疗或姑息治疗，并注意给予一定的心理学支持。第五页，共47页。Provisional

CUP的处理原则根据患者病情探讨进一步的检查是否可能使其获益，是否会影响其治疗决策制定，征求患者的意愿，以使其了解进一步检查的风险和可能的获益。如果患者仍有必要接受专家的进一步检查，则进入第三层次。第六页，共47页。第三层次（Confirmed

CUP）

一系列肿瘤生物标志物检测

对组织标本进行一系列免疫组化检查[包括CK7、CK20、TTF-1、PLAP（胎盘碱性磷酸酶

）、ER（女性），PSA（男性）等]，如果检查后仍未明确原发来源，则根据上述结果及患者临床表现，增加更多免疫组化检查。

若症状、组织学及影像学检查提示肿瘤可能为胃肠来源，则进行上、下消化道内镜检查。对于腋窝淋巴结腺癌，可专门进行乳腺癌多学科会诊，若仍不能发现原发病灶，则考虑给予增强造影乳腺磁共振成像（MRI）检查，以寻找适宜活检的病灶。第七页，共47页。对于胸腔内可疑原发病灶，若其不适宜接受经皮穿刺活检，考虑可曲性胸腔镜检查及活检，若不成功，可考虑视频胸腔镜检查（VATS）对有腹水者，如有可能，建议取组织标本进行组织学检查对于有颈淋巴结肿大、但五官科全内窥镜检查未能发现病灶者，考虑进行正电子发射体层摄影（PET）/CT检查结外病灶（经多学科会诊决定）第八页，共47页。CUP发病情况:发病率：3%～4%，6%（8万－9万/年，USA）男女比例：5:4发病年龄：中位年龄65岁，10%<50岁原发灶情况：25%—生存期中发现，70%—死后尸解中发现第九页，共47页。原发灶不明的原因检测手段尚不够充分病理采样不足原发灶已去除肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认肿瘤播散方式特殊原发灶太小发生原发灶自发消退第十页，共47页。病理学病理类型：腺癌﹑低/未分化癌＞3/4,鳞癌﹑肉瘤﹑恶黑﹑神经内分泌癌腺癌﹑低/未分化癌：肺―30%，胰腺―20%，胃肠道﹑肝胆﹑肾﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相对少见鳞癌：头颈部﹑肺多见宫颈﹑阴茎﹑肛管﹑直肠﹑食道少见第十一页，共47页。病理分类（光镜）高﹑中分化腺癌（60%，5万/年，USA）鳞癌（5%，4000/年，USA）低分化癌（30%，25000/年，USA）第十二页，共47页。原发灶部位1/4―膈上3/4―膈下第十三页，共47页。临床特征病程较短大多<3个月病情发展快转移症状明显原发症状大多缺乏转移方式不典型大多对系统治疗不敏感预后较差第十四页，共47页。临床表现症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽全身：厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑不适﹑发热体征：淋巴结肿大，胸腔积液，腹水，肝肿大第十五页，共47页。转移情况转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见转移数目：单个（40%），≥3个（30%）转移方式不典型：例：Virchow淋巴结转移―原发灶多位于膈上胰腺原发―骨转移比通常多3倍，并且比肝转移常见肺原发―骨转移比通常少10倍前列腺原发―骨转移比通常少见第十六页，共47页。Virchow淋巴结第十七页，共47页。诊断要点目的：明确原发部位分辨出能有效治疗的类型明确转移范围以便选择治疗方式程序：病史：过去史﹑肿瘤史体检：乳房﹑直肠﹑外生殖器﹑妇科病理：首选活检，以利于常规病理﹑免疫组化﹑电镜﹑基因分析实验室：生化检测﹑肿瘤标志特殊：内窥镜﹑影像学第十八页，共47页。肿瘤标志和影像学诊断价值肿瘤标志：男性PSA（前列腺相关抗原）↑伴有显著骨转移女性CA-125↑伴有恶性腹水年轻男性β-HCG﹑AFP↑伴有低分化癌影像学：胸部X线：肺癌乳房钼靶：乳腺癌腹部CT：可以发现20%－30%的原发灶，大多为胰腺癌，但对治疗结果无影响盆腔CT：仅对卵巢癌PET：有待研究第十九页，共47页。预后情况中位生存期3－4月1年生存率25%，5年生存率10%预后因素：有利：仅有淋巴结转移，神经内分泌来源不利：男性，多处转移，腺癌，肝﹑肾上腺转移第二十页，共47页。原发不明低分化肿瘤定义病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化。来源癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑恶黑。分类淋巴瘤35%－65%，肉瘤﹑恶黑＜15%，癌其余病理诊断免疫过氧化物酶染色，电镜，基因分析。第二十一页，共47页。诊断价值肿瘤类型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋－－±－淋巴瘤－＋－－－恶黑－－＋±－肉瘤－－－－＋神经内分泌＋－－＋－第二十二页，共47页。2.电镜诊断价值：区别淋巴瘤和癌;辨认低分化肉瘤;分辨腺癌和鳞癌;发现特异性超微结构神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤前黑素小体―恶黑第二十三页，共47页。3.基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑ras﹑Her-2-neu过度表达p53﹑bcl-2：对DDP敏感造血和淋巴系统肿瘤：NHL免疫球蛋白基因﹑T细胞抗原受体基因生殖细胞肿瘤：12号染色体的一条短臂发生异常（i12p）第二十四页，共47页。原发不明高﹑中分化腺癌临床特点：老年，PS较差，多个转移病灶：肝﹑肺﹑骨和淋巴结原发灶：40%：肺﹑胰腺其他：胃﹑肠﹑肝少见：乳房﹑前列腺﹑卵巢预后差：中位生存期3－4月第二十五页，共47页。诊断目的：分辨出能有效治疗的类型病理学诊断价值：检测手段大多不能发现原发灶缺乏特异性：乳头状改变―卵巢癌﹑甲状腺癌；印戒细胞：胃癌NSE：嗜铬粒蛋白―神经内分泌肿瘤诊断要点：病史，体检：实验室检查：血尿常规﹑肝肾功能，PSA（男性），乳腺钼靶片（女性），胸部X线，腹部CT：可以发现10%－35%原发灶，有助于发现额外的转移灶PET：发现7/29（24%）的原发灶肿瘤标志：无法证明其在诊断和预后中的作用有助于疗效评价第二十六页，共47页。女性腋淋巴结转移癌一、诊断要点：乳腺钼靶片（PET﹑MRI）腋淋巴结活检ER﹑PR测定二、治疗：同Ⅱ期乳癌乳腺改良根治术：不论体检﹑钼靶是否正常，44%－80%可发现原发灶；原发灶多＜2cm，偶见非浸润性癌。腋淋巴结切除＋乳腺放疗＋化疗第二十七页，共47页。男性骨转移癌原发前列腺：PSA↑﹑成骨转移特点：转移方式不典型，多累及肺﹑纵隔淋巴结﹑上腹部淋巴结，较少累及骨﹑盆腔淋巴结治疗：同进展期前列腺癌内分泌治疗，往往有长期生存其它：肺﹑肾﹑甲状腺﹑结肠肿瘤等第二十八页，共47页。能发现原发灶的，按特定肿瘤治疗；否，行经验化疗单药：5-Fu0%－16%；DDP19%；ADM﹑MTX﹑MMC﹑VCR6%－16%；紫杉醇类﹑Gemzar﹑NVB﹑Topotecan敏感因素：有利：女性﹑淋巴结转移﹑低分化;不利：肝﹑骨转移腺癌和低分化癌的有效率和生存期无差别对化疗有效﹑稳定的患者生存期得到延长总结：PS较好―化疗（包含紫杉醇类的方案）；PS较差―最佳支持治疗三、治疗：第二十九页，共47页。原发不明鳞癌分类：颈部﹑锁骨上淋巴结转移腹股沟淋巴结转移其他部位的转移第三十页，共47页。颈部﹑锁骨上淋巴结转移性鳞癌特点：中﹑老年居多，多数有吸烟﹑酗酒史诊断要点：上﹑中颈：检查口咽﹑鼻咽﹑喉和食管上段可疑部位活检头颈部CTEB病毒提示鼻咽来源下颈﹑锁骨上：胸部影像学﹑头颈部体检支气管镜以上措施可以发现231/267（87%）的原发灶第三十一页，共47页。简介I区(IA,IB)II区(IIA,IIB)III区IV区V区(VA,VB)VI区VII区咽后锁骨上第三十二页，共47页。根据淋巴结转移部位不同，

为寻找原发灶提供参考IIA区:鼻咽部、口咽周围以及位置较偏上的喉IIB区淋巴结:鼻咽癌III、IV区淋巴结：甲状腺、喉癌和舌根癌VA:鼻咽癌VB：甲状腺、喉VI区淋巴结：甲状腺、食道癌VII区淋巴结：甲状腺第三十三页，共47页。治疗上﹑中颈：局部治疗：根治行颈清扫﹑大剂量放疗或二者综合，结果类似全身化疗：尚有争议下颈﹑锁骨上：局部治疗：同上全身化疗：含DDP的方案，或加泰素不良预后因素：肿瘤负荷大﹑低分化第三十四页，共47页。腹股沟淋巴结转移性鳞癌诊断：指诊﹑肛镜―肛门﹑直肠女性―外阴﹑阴道﹑宫颈男性―阴茎可疑部位活检大部分可以发现原发灶，即使有局部淋巴结转移，肛门﹑外阴﹑阴道﹑宫颈癌也可根治第三十五页，共47页。其他部位的转移性鳞癌原发灶：多数―肺（胸部CT﹑支气管镜）少数―头颈部﹑食道﹑肛门﹑皮肤治疗：PS较好―化疗（方案同NSCLC）PS较差―最佳支持治疗第三十六页，共47页。性腺外生殖细胞肿瘤临床特点：年轻男性（<50岁）肿瘤多位于中线（纵隔﹑腹膜后）或多发肺结节病程较短（<3月），病情发展快HCG或/和AFP↑诊断：肿瘤低分化＋以上任一特点需予以考虑治疗：化疗―含DDP的方案第三十七页，共47页。单个转移性肿瘤一、诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发的皮肤附件肿瘤﹑肉瘤﹑恶黑﹑淋巴瘤二、病理：颈﹑锁骨上﹑腹股沟：多数―鳞癌；少数―腺癌﹑低分化癌脑﹑肝﹑皮下﹑肠－－腺癌﹑低分化癌三、治疗：局部治疗：手术﹑放疗局部治疗＋化疗：特别是低分化癌，用含DDP或泰素的方案第三十八页，共47页。转移性绒癌临床特点：年轻女性、肿瘤低分化、多发肺结节、有近期怀孕﹑自发性流产﹑停经史、HCG↑诊断：腹部超声﹑CT、子宫扩张﹑诊刮术治疗：化疗――含MTX的方案第三十九页，共47页。无色素性恶黑一、发病：10%－15%的原发不明恶黑为无色素性二、原发灶：多数―躯体极少数―内脏（肾上腺﹑肠道等）转移灶：大多在腋下﹑腹股沟淋巴结三、诊断：电镜：黑素小体﹑前黑素小体免疫组化：S-100﹑HMB-45四、治疗：局部治疗：手术±放疗化疗―对含DDP的方案敏感生物治疗―PS较差第四十页，共47页。原发不明癌的预测因素一、化疗敏感因素：年轻无吸烟史单个转移灶纵隔﹑腹膜后或浅表淋巴结转移有神经内分泌特征二、预后有利因素：女性PS为0或1无吸烟史≤2个转移灶ER或PR阳性LDH，CEA正常第四十一页，共47页。原发不明癌的经验化疗方案人数有效率(%)中位生存期(月)FAM120208AM197295CAF72175DDP+5FU186246DDP为主的90305泰素+EP714611泰素+CBP724112泰索帝+铂类76248第四十二页，共47页。治疗要点小结当决定给予进一步检查及治疗时，要考虑患者预后因素，尤其是体能状态（PS）、肝转移灶、LDH及血清白蛋白。若有可能，可与患者及其家属讨论相关信息。不主张使用基因表达谱来确定confirmed

CUP患者的治疗。请头颈多学科协作组会诊上、