感染性心内膜炎,体外循环术后

病例介绍

患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷气促24天。”于2014-01-02入院。现在是1页\一共有39页\编辑于星期三病例介绍诊断：二尖瓣置换+赘生物清除术感染性心内膜炎

二尖瓣穿孔伴关闭不全

心源性休克先天性心脏病

心内膜垫缺损术后

心功能IV级重症肺炎G1P0早孕梅毒现在是2页\一共有39页\编辑于星期三既往史：

患者过去体质一般。有心脏病史；14年前因先天性心脏病在上海儿童医院行手术治疗；9年前因淋巴结肿大在上海儿童医院治疗后好转（具体诊治不详）。有输血史。现在是3页\一共有39页\编辑于星期三家族史：

家族中有类似患者（阿姨有先天性心脏病史）。父母体健。兄弟姐妹健康状况：体健。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病现在是4页\一共有39页\编辑于星期三病例介绍病史：患者2013/12/10出现发热、咳嗽，于当地医院治疗（具体不详）后症状未见改善；2013/12/15出现胸闷、气促，无胸痛，就诊于杭州市第一人民医院，经心彩超、胸部CT等检查后诊断为“1、感染性心内膜炎2、先天性心脏病

心内膜垫缺损术后，心功能IV级2、肺部重症感染”，予以“美罗培南”、“替考拉宁”等治疗后病情仍未见改善，请我院会诊后遂转我院手术治疗。现在是5页\一共有39页\编辑于星期三2014/1/2转入我科等待手术。2014/1/3下午患者在全麻+体外循环下行二尖瓣置换+赘生物清除术，16:40返回ICU，入科时，患者麻醉未醒，气管插管，机械通气，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%，血压偏低予去甲肾上腺素小剂量维持，血压在100-110/60-70mmHg。1/4-1/5予脱机锻炼，因潮气量偏低，未拔管。1/6成功拔管改双鼻导管3L/分吸氧，氧饱和稳定在100%。1/10白天患者孕囊样组织从阴道流出，血象、CPR较前增高，考虑细菌入血，当日夜间出现口唇紫绀，呼吸急促，血气结果：pH7.14，酸中毒明显，夜间予紧急插管，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%。现在是6页\一共有39页\编辑于星期三气管插管后出现血压逐渐下降，大剂量去甲联合付肾和垂体后叶素维持，血压68/48mmHg，乳酸开始持续增高，最高达15mmol/L，尿量少，予速尿静推，效果差，1/11超滤置管行CRRT。1/11患者氧合下降，PC调为25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧浓度100%，氧饱和度78%。1/11患者多次纠酸治疗后酸中毒明显，尿量少，高钾血症，低蛋白血症，肝功能障碍，血小板进行性下降，凝血功能障碍，呼吸循环不能维持，血压43/27mmHg（大剂量去甲联合付肾和垂体后叶素），病情危重，家属要求放弃治疗，自动出院。现在是7页\一共有39页\编辑于星期三病情进展患者入科来体温持续偏高，最高40.1℃，予冰袋冰毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感染治疗，效果不佳。体温℃现在是8页\一共有39页\编辑于星期三现在是9页\一共有39页\编辑于星期三病情进展患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳现在是10页\一共有39页\编辑于星期三现在是11页\一共有39页\编辑于星期三现在是12页\一共有39页\编辑于星期三体外术后抗凝治疗患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗，1/7改华法林3mg口服，

1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服，1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林，1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗治疗，1/11患者PT22.8s，INR5.56。现在是13页\一共有39页\编辑于星期三解剖现在是14页\一共有39页\编辑于星期三心内膜：是覆盖在心房和心室内表面的一层组织。由内皮、内皮下层和内膜下层组成。心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心内膜凸向心腔折叠而成的皱襞，功能是阻止血液逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。现在是15页\一共有39页\编辑于星期三定义：是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜或邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。一、病因和发病机制链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。现在是16页\一共有39页\编辑于星期三现在是17页\一共有39页\编辑于星期三基础心血管疾病90%伴有基础心血管疾病10%无基础心血管疾病基础心血管疾病与IE发生的危险分层Riskstratification低危low中危mild较高危high发病机制：心内膜受损、先天性心脏病→血液压力冲击心内膜内皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓→细菌等病原体粘附→形成赘生物→破裂→心内膜炎→脱落→栓塞现在是18页\一共有39页\编辑于星期三临床表现：1．全身性感染表现：发热，亚急性呈弛张性低热。一般<39oC，午后和晚上较高，伴寒颤和盗汗；急性者，呈爆发性败血症过程，高热伴恶寒战栗，突发心力衰竭常见。全身不适、软弱乏力、食欲不振、贫血和体重减轻等非特异性症状。1.心脏受累的表现——心脏杂音心功能不全心律失常三、血管损害表现vascularinjury

全身性栓塞是常见的临床表现（脾栓塞、肾栓塞、肢体栓塞、肠系膜动脉栓塞和脑栓塞等）皮肤和黏膜上出现瘀点和瘀斑（球结膜、口腔颊部和腭部的黏膜及肢端）指/趾甲下线状的裂片状出血

Janeway损害（无痛性小结节状或斑点状出血病变，多位于手掌和足底，有化脓性栓塞所致）

4.免疫反应——Osler结节、Roth斑、杵状指趾、关节炎和肾小球肾炎等5.脏器栓塞

现在是19页\一共有39页\编辑于星期三现在是20页\一共有39页\编辑于星期三现在是21页\一共有39页\编辑于星期三现在是22页\一共有39页\编辑于星期三（一）检查1、血培养是诊断本病的最重要的方法2、血沉增快3、免疫学检查阳性率较高4、超声心动图检查可查出赘生物（二）诊断*发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞。*白细胞升高，血培养阳性。

*超声心动图提示赘生物的形成。现在是23页\一共有39页\编辑于星期三治疗：1．尽早应用有效抗生素（1）用药原则：早期、剂量足、疗程长、静脉给药（2）选用杀菌剂：根据血培养和药物敏感试验的结果选用2．手术治疗

内科治疗病情稳定后，有手术指征可考虑手术现在是24页\一共有39页\编辑于星期三适应症：因瓣膜损害之顽固心衰真菌性内膜炎赘生物大，反复大动脉栓塞抗生素充分足量治疗后，血培养持续阳性或反复法主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流现在是25页\一共有39页\编辑于星期三手术方式：体外循环现在是26页\一共有39页\编辑于星期三机械瓣与生物瓣的选择机械瓣（终身抗凝）

<70岁本需抗：凝房颤、栓塞史高凝状态容易损坏生物瓣:

尿毒症高钙血症生物瓣（术后抗凝3-6个月）

>70岁抗凝禁忌待怀孕现在是27页\一共有39页\编辑于星期三抗凝药香豆素类：华法令，双香豆素，新抗凝肝素抗血小板药其它现在是28页\一共有39页\编辑于星期三抗凝的要求及注意点术后第2天开始抗凝前提：出血减少凝血酶原时间（PT/INR）监测INR维持在（国际标准化比值）1.8－2.2左右定期复查

现在是29页\一共有39页\编辑于星期三三、护理问题体温过高组织灌注不足急性疼痛潜在并发症：出血（胸腔出血）潜在并发症：非计划性拔管潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）潜在并发症：导尿管相关性尿路感染（UTT）有皮肤完整性受损的危险现在是30页\一共有39页\编辑于星期三体温过高

与患者原发疾病和感染等有关

目标：控制体温在理想范围。措施：监测体温变化。监测生命体征及观察有无脱水的征兆，如：出汗减少、尿量减少、皮肤弹性降低或粘膜干燥等。必要时静脉补液，维持体液平衡，遵医嘱记录24小时出入量。根据病情遵医嘱选择不同的降温方法，评价降温效果。保持口腔清洁。做好患者的心理护理。BACK现在是31页\一共有39页\编辑于星期三组织灌注不足

与患者体液不足和内环境紊乱等有关

目标：纠正休克，恢复组织灌流。措施：了解患者低血容量性休克的原因。评估意识、生命体征、经皮氧饱和度、尿量、末梢循环状况等，监测中心静脉压。监测动脉血气分析、血乳酸、血常规、血电解质、凝血功能常规等。取休克卧位，抬高头胸部约10～20°，抬高下肢约20～30°。保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道。维持血液动力学稳定，建立两条以上的静脉通路，遵医嘱补液、用药及备血，补液遵循先快后慢、先晶后胶的原则。监测补液治疗的效果。维持水电解质酸碱平衡。遵医嘱记录24小时出入量。BACK现在是32页\一共有39页\编辑于星期三急性疼痛

与患者手术伤口和流产等有关

目标：患者诉说疼痛减轻（级别下降）或感到疼痛的次数减少和比较舒适。措施：评估疼痛的性质、程度、时间发作规律、伴随症状及诱发因素。遵医嘱使用止痛药。翻身等操作尽量小心轻柔，保护伤口和引流管。心理护理，安慰支持。BACK现在是33页\一共有39页\编辑于星期三潜在并发症：出血（胸腔出血）

与患者手术有关

目标：及时发现胸腔出血发现并处理。措施：严密监测神志、生命体征及末梢循环情况持续监测CVP。评估两肺呼吸音及有无胸闷、气急等情况，评估伤口敷料渗出情况。评估记录心包引流管、左右胸腔引流管引流液量、色、性状，保持引流管通畅。建立静脉通路，保持输液通畅。遵医嘱输血输液，纠正血容量不足，补充凝血物质。监测血常规、血电解质、凝血功能等。BACK现在是34页\一共有39页\编辑于星期三潜在并发症：非计划性拔管

与患者留置引流管和药物镇静意识改变等有关

目标：患者在ICU期间不发生非计划性拔管措施：有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。准确评估患者的意识状态，遵医嘱给予保护性约束，并按约束病人管理制度执行。遵医嘱使用镇静、镇痛药物，达到理想镇痛、镇静水平。一旦发生非计划性拔管应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。BACK现在是35页\一共有39页\编辑于星期三潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）

与患者经口插管机械通气有关

目标：患者在ICU期间不发生VAP。措施：严格遵循手卫生制度。加强口腔护理，用洗必泰冲洗，每4～6小时一次。病情允许下床头抬高30度。维持气囊压力25～30cmH2O，每4小时监测一次。胃管鼻饲每4～6小时监测胃潴留量。每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机。BACK现在是36页\一共有39页\编辑于星期三潜在并发症：导尿管相关性尿路感染（UTT）

与患者留置导尿有关

目标：患者在留置导尿期间不发生导尿管相关性尿路感染。措施：每天评估是否需要继续留置导尿管。观察尿量、尿液的性状及尿色。监测常规血、尿常规、尿液培养加药物敏感试验等。严格遵循手卫生制度。严格无菌操作。保持外阴清洁。会阴