支气管哮喘诊断和治疗09-11-23

支气管哮喘的定义哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第一页，共44页。有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。

第二页，共44页。在诊断哮喘时应该考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作?是否有夜间顽固性咳嗽?运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽?感冒时是否感到“胸部”不适，或感冒症状需要十几天才能消失?经过合理治疗后，患者的症状是否得到改善?第三页，共44页。1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准第四页，共44页。4.症状不典型者（无明显喘息和体征），

应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管舒张试验阳性(3)呼气流量峰值（PEF）日内变异率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准第五页，共44页。注意事项肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。炎症指标监测：痰液检查呼出气NO(FeNO)和CO第六页，共44页。鉴别诊断嗜酸粒细胞性支气管炎COPD声带功能不全上气道阻塞和异物吸入心力衰竭其他肺部疾病支气管肺嗜酸性粒细胞增多症慢性鼻窦炎胃食道反流第七页，共44页。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状第八页，共44页。EB诊断标准：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰(2)X线胸片正常(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮质激素有效第九页，共44页。老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别二者均可出现运动后和夜间症状加重询问病史、体检并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴别诊断第十页，共44页。第十一页，共44页。哮喘临床控制定义无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA第十二页，共44页。哮喘控制评估标准临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次2006GINA第十三页，共44页。哮喘控制测试（ACT)简便的临床工具评价哮喘控制情况

包含5项内容以下总分与哮喘控制水平相对应总分25=完全控制总分20-24=良好控制总分<20=未得到控制第十四页，共44页。第十五页，共44页。哮喘治疗的药物缓解性药物（治标）速效吸入型β2受体激动剂（SABA）口服速效β2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤药物全身性糖皮质激素控制性药物（抗炎治本）吸入型糖皮质激素吸入长效β2激动剂（LABA）抗白三烯药物甲基黄嘌呤药物全身激素减量疗法第十六页，共44页。吸入性糖皮质激素(ICS)－哮喘治疗的核心！ICS是最有效的抗炎药物：能减轻哮喘症状改善肺功能提高生活质量降低死亡率对于大多数患者较低剂量的ICS即有疗效。使用推荐剂量吸入性环索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用较少。本次培训的目的第十七页，共44页。白三烯调节剂－安全控制药物单用：对于初治的哮喘病人，以下情况可作为低剂量ICS的替代治疗：患者不能使用或不愿使用ICS不能耐受药物不良反应合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘与ICS联合治疗中重度哮喘可减少ICS剂量但其支气管扩张作用不如LABA第十八页，共44页。长效β2受体激动剂（LABA）LABA（吸入及口服剂型）不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物，必须与适量ICS联用。当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，首选ICS+吸入型LABA，可使哮喘得到更佳更快速的控制。联合剂型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依从性。第十九页，共44页。茶碱小剂量茶碱有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限。指南不推荐单独使用，可作为应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如ICS+LABA。第二十页，共44页。哮喘教育和环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱治疗级别12345治疗方案的制定

2006GINA第二十一页，共44页。何时开始减量治疗？对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3－4个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长2006GINA第二十二页，共44页。根据哮喘控制水平调整治疗方案当哮喘达到并维持控制至少3个月时，可考虑减量治疗。

当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别。一些哮喘病人需要长期用药，正如治疗高血压和冠心病一样。

当哮喘失去控制时，应考虑升级治疗。第二十三页，共44页。哮喘急性加重哮喘加重是指哮喘病人出现气促、咳嗽、喘息、胸闷这些症状中的1项或多项进行性加重哮喘加重以呼气流速(PEF或FEV1)的下降为特征轻度哮喘加重定义为：PEF降低20%夜间憋醒短效β2激动剂使用次数增加2006GINA第二十四页，共44页。第二十五页，共44页。重症哮喘发作的临床表现前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮或“沉默肺”常有“肺性奇脉”常规应用β2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF<预计值或个人最佳值的60％；呼吸空气时动脉血气分析结果：PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2≤90%第二十六页，共44页。重症哮喘的鉴别诊断急性心肌缺血/充血性心力衰竭急性肺水肿慢性阻塞性肺疾病急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓塞张力性气胸过度通气综合症哮喘合并肺炎第二十七页，共44页。哮喘相关死亡高危人群既往有致命哮喘发作，曾行气管插管、机械通气治疗（再插管的危险性19倍）过去1年因哮喘加重住院或急诊治疗目前正在使用或近期停用全身糖皮质激素目前未用ICS(预防哮喘致死或致命哮喘发作）过分依赖吸入短效β2激动剂（>1支/月）有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂依从性差第二十八页，共44页。气流阻塞的原因平滑肌收缩黏膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润)气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物第二十九页，共44页。第一步治疗：短效β2激动剂吸入足够剂量的速效β2激动剂非常必要沙丁胺醇气雾剂（最好+储雾罐）：1h内3次，2-4喷/次雾化吸入福莫特罗：同时具有速效和长效的特点如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效β2激动剂第三十页，共44页。若初始治疗疗效好：轻度发作β2激动剂治疗后PEF>80%预计值或个人最佳值，并维持4小时以后的24-48小时，可继续使用β2激动剂每3-4小时1次第三十一页，共44页。若初始治疗疗效不完全：中度发作β2激动剂治疗后PEF60-80%预计值或个人最佳值治疗：加口服糖皮质激素或静脉用糖皮质激素

（尽量不用地塞米松，宜用甲强龙或氢化可的松）加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺

，0.5mg/次)继续β2激动剂治疗：每1-2小时6-10喷第三十二页，共44页。糖皮质激素加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别A)，特别是：最初的速效吸入性β2激动剂不能取得哮喘的持续改善患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重以往的急性加重需要口服糖皮质激素（尽量不用地塞米松，宜用甲强龙或氢化可的松）第三十三页，共44页。若初始治疗疗效差：重度发作β2激动剂治疗后PEF<60%预计值或个人最佳值治疗：加口服或静脉糖皮质激素立即重复吸入β2激动剂加吸入抗胆碱能药物立即用救护车送达医院急诊室第三十四页，共44页。重度哮喘发作的医院内治疗第三十五页，共44页。氧疗目的：使动脉血氧饱和度≥90%(儿童≥95%)应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现PaCO2恶化。氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节，以维持满意的血氧饱和度。第三十六页，共44页。茶碱有效，但需注意副作用。如果病人目前正在口服茶碱类药物，在给予短效茶碱前，必须监测茶碱血药浓度不作为首选治疗氨茶碱：缓慢静脉注射（注射速度≤0.25mg/kg/min)静脉滴注负荷剂量为4-6mg/kg维持剂量为第三十七页，共44页。短效β2激动剂激动剂（SABA）＋大剂量ICS吸入SABA+ICS，疗效优于单用SABA及仅加用全身激素大剂量ICS：2.4mg/d，分4次吸入，对预防哮喘加重的复发，效果与口服泼尼松40mg相当缺点：价格适应症：对全身激素不耐受或不愿意用全身激素第三十八页，共44页。治疗哮喘发作，不推荐使用的药物：镇静剂粘液分解药(可能加重咳嗽)胸部物理治疗(可能加重病人不适)抗生素(不治疗哮喘加重，但是如果合并肺炎或细菌感染如鼻窦炎时需使用)地塞米松（或尽量短期使用，宜用强的松）第三十九页，共44页。哮喘发作早期预警征象频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到喘息或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍第四十页，共44页。哮喘加重的诱因分析52例机械通气治疗的成人严重哮喘患者,哮喘加重的诱因:上呼吸道感染(61%)接触过敏原或烟雾(13%)顺应性问题(12%)药物滥用/不当（如阿司匹林、ß-阻滞剂）(6%)

（注：仅3/16BAL细菌培养阳性）Lin,RY,JMed1995;26:261-277.Lamblin,C,AmJRespirCritCareMed1998;157:394-402.第四十一页，共44页。急性严重哮喘加重气管插管指征常规治疗失败,出现下列征象时,预示即将发生呼吸停止-神志改变-衰竭-心动过速(>130/min)-严重低氧血症(PaO2<60mm)-高碳酸血症，或酸中毒对支气管扩张剂无反应：FEV1<0.6L,PEF<60L/min第四十二页，共44页。重症哮喘治疗的要点重症哮喘发作是导致哮