抗菌药物的合理使用(二)

本讲内容我们将学习：1.抗菌药物的分类2.抗菌素不合理使用的现状3.

抗菌药物合理应用的目的4.

抗菌药物临床合理应用的基本原则5.经验用药现在是1页\一共有111页\编辑于星期四

一、

抗菌药物分类

现在是2页\一共有111页\编辑于星期四按PK/PD分类

可将抗生素分为三类：

1.时间依赖性药物：包括大多数β－内酰胺类抗生素、林可霉素类；

2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素B等；

3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。现在是3页\一共有111页\编辑于星期四依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性

时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数

T>MIC主要参数

AUC/MIC现在是4页\一共有111页\编辑于星期四各类抗菌药物特点现在是5页\一共有111页\编辑于星期四一、时间依赖性抗菌药物抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。现在是6页\一共有111页\编辑于星期四β－内酰胺类抗生素一、

青霉素类二、

头孢菌素类三、其它β-内酰胺类

现在是7页\一共有111页\编辑于星期四青霉素类分类和代表药物

类别药品名称(别名或商品名)1.窄谱青霉素类：青霉素G钾(钠)盐PenicillinG

Penicillins普鲁卡因青霉素苄星青霉素青霉素V2.耐酶青霉素类：苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青Ⅱ)

Penicillinase-resistantpenicillins甲氧西林Methicillin（新青Ⅰ）氯唑西林(邻氯青霉素)、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星)3.广谱青霉素:

阿莫西林Amoxycillin(羟氨苄青霉素、弗莱莫星、阿莫仙)

Broad-spectrumpenicillins氨苄西林(氨苄青霉素、安比西林)４.抗铜绿假单胞菌青霉素:

哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素)

Antipseudomonalpenicillins

替卡西林(羧噻吩青霉素)阿洛西林美洛西林５.广谱青霉素类抗生素氨苄青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam(优立新、舒安西林)

+酶抑制剂:

阿莫西林/克拉维酸Amoxycillin/Clavulanate(安灭菌)

替卡西林/克拉维酸(特美汀Timentin)

哌拉西林/他唑吧坦（特治星Tazocin）

6.广谱青霉素+耐酶青霉素阿莫西林/氟氯西林(新灭菌、氟羟西林)

阿莫西林/双氯青霉素(克菌)

现在是8页\一共有111页\编辑于星期四（一）天然青霉素类

代表青霉素G特点：1．杀菌作用强，毒性小；2．除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体效；3．窄谱，对肠道阴性菌无效；4．口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5．约80%金葡菌对其不同程度耐药；6．有过敏反应，严重者发生过敏性休克。现在是9页\一共有111页\编辑于星期四（二）耐酶青霉素

包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点耐酶。对β-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。现在是10页\一共有111页\编辑于星期四（三）广谱青霉素

1．氨基青霉素主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似；（2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多，值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产β-内酰胺酶的金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。

2．羧基青霉素主要有羧苄西林、替卡西林特点：抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。阿莫西林对各种细菌的杀菌作用较氨苄青霉素强

现在是11页\一共有111页\编辑于星期四3．磺基青霉素主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。4．酰脲类青霉素包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。特点：（1）抗菌谱广；（2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）具有较好的膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用；（8）对β-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）现在是12页\一共有111页\编辑于星期四复方制剂

广谱青霉素类抗生素+酶抑制剂

使不耐酶的抗生素的抗菌谱增宽抗菌作用加强现在是13页\一共有111页\编辑于星期四β－内酰胺酶抑制剂

克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑吧坦（与β－内酰胺酶结合

与β－内酰胺类药物合用时：拓宽抗菌谱和增强抗菌活性现在是14页\一共有111页\编辑于星期四

临床常用复方制剂

(安美汀，阿莫西林/棒酸):肝毒性

(优立新，氨苄西林/舒巴坦)用于：产β－内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌属、流感杆菌等不用于：MRSA、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。(特治星,哌拉西林/他唑巴坦

)

(替美汀，替卡西林/棒酸)主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染现在是15页\一共有111页\编辑于星期四青霉素类主要不良反应

（1）过敏反应发生率为0.1~10%

过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔出即可发生，也可在皮试时出现约半数病人的症状发生在注射后5min

内，注射后20-30min内发生者占90%

个别病例数小时内或连续用药的中发生

需做皮试现在是16页\一共有111页\编辑于星期四

青霉素类主要不良反应

（2）青霉素脑病

青霉素全身用药剂量过大（极量:500万u/次）静脉注射速度过快或有肾衰竭时，

(脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时)

对大脑皮质产生直接刺激作用出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应现在是17页\一共有111页\编辑于星期四青霉素类药物性质比较

特性青霉素类药物

分类窄谱青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物

青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌谱

球菌

+++++++++G—

杆菌—

—

++假单孢菌——

—+++

耐酶—+++——

耐酸——

+++—

给药途经ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6

血脑屏障（炎）可选不可可选可选妊娠期可选可选可选可选皮试做做做做

肝肾毒性++++

“—”表示无作用（+）表示有作用

现在是18页\一共有111页\编辑于星期四头孢菌素类属β-内酰胺类抗生素。与青霉素类相比，头孢菌素类抗生素的抗菌谱广、对-内酰胺酶稳定性高、作用强。因而自60年代以来一直是新抗菌药物研究开发的热点。现在是19页\一共有111页\编辑于星期四

头孢菌素分类和代表药物

1.第一代:头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢唑啉

2.第二代:头孢呋辛、头孢克罗

3.第三代:

头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他啶

４.第四代头孢吡肟５.复方制剂:头孢哌酮/舒巴坦

现在是20页\一共有111页\编辑于星期四

第一代头孢菌素

（头孢拉定、头孢唑林）特点:1．G+抗菌作用强：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定4．对绿脓杆菌与厌氧菌无效5．有不同程度的肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。（其他药物约1/2小时）；（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。现在是21页\一共有111页\编辑于星期四

第二代头孢菌素

（头孢呋辛、头孢替安）特点:

1．提高了对阴性杆菌β-内酰胺酶的稳定性2．抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3．对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4．对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5．对绿脓杆菌，肠球菌无效6．肾毒性比Ⅰ代头孢菌素低现在是22页\一共有111页\编辑于星期四

第三代头孢菌素

（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠)

总特点:

1.对G阴性杆菌的β-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显＞Ⅱ代＞Ⅰ代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同程度作用4．对Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代5．体内分布广，组织通透较好现在是23页\一共有111页\编辑于星期四

现在是24页\一共有111页\编辑于星期四

第四代头孢菌素

（头孢匹罗、头孢吡肟）

特点：

IV代特点：1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对β-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。现在是25页\一共有111页\编辑于星期四

口服头孢菌素

特点：主要用于轻中度感染临床上常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢布烯、头孢克肟

现在是26页\一共有111页\编辑于星期四

复方制剂：

头孢哌酮/舒巴坦

增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性。现在是27页\一共有111页\编辑于星期四

其它β-内酰胺类1.

头霉素类（头霉烯类）和氧头霉烯类*

头孢西丁头孢美(他)唑*拉他头孢

2.碳青霉烯类:

亚胺硫霉素/西司他丁钠美洛培南3.单环β-内酰胺

氨曲南现在是28页\一共有111页\编辑于星期四

1.头霉素类（头霉烯类)

(头孢美唑、头孢米诺）特点：

抗菌活性类似二、三代头孢广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效

厌氧菌对β－内酰胺酶稳定

对假单孢菌无效口服吸收差,需经注射途径给药现在是29页\一共有111页\编辑于星期四3.单环β-内酰胺类:

（氨曲南）

特点：

对G-需氧菌，包括假单孢菌均有效但对G+需氧菌、厌氧菌无活性现在是30页\一共有111页\编辑于星期四头孢及其他β-内酰胺药主要不良反应

(1)过敏反应，青霉素过敏者中约有20%的人对头孢菌素有交叉过敏;

应用前对青霉素过敏、或有过敏史的人需做皮试

(2)具有肾毒性

(3)出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K）

(4)二重感染现在是31页\一共有111页\编辑于星期四

头孢及其他β-内酰胺药物性质比较

类别第一代第二代第三代第四代头霉素类碳青霉烯类单环类代表药物头孢拉定头孢呋辛头孢他啶头孢匹罗拉他头孢伊米配能氨曲南抗菌谱

G++++++++++++—G-杆菌++++++++++++++++++

假单胞菌——++++++—+++++++

厌氧菌———+++++++—β-内酰胺酶稳定性+++++++++++++++++—

肾脏毒性+++++++++++

给药途经iv.poiv.poiviviviviv

t1/2(h)1.51.31.8-21.81.8-21.01.6

血脑屏障不可可选可选不可不可可选可选（脑膜炎）

妊娠期可选可选可选可选可选可选可选

皮试做做做做做做做

“—”表示无作用（+）表示有作用现在是32页\一共有111页\编辑于星期四

β－内酰胺类抗生素总结

（1）品种多，达100多种，重症病人选静脉给药，一般选口服

（2）作用于细胞壁，毒性低,老年、妊妇及婴幼儿均可使用

（3）抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、真菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立克次体无效。（4）半衰期较短（0.5-2小时），治疗次数不宜1-2次/日（头孢曲松除外）

（5）有过敏性休克，一定要询问过敏史和做皮试（药典规定：青霉素类注射、口服均做）（6）细菌耐药性增长，据统计MRSA、链球菌及大肠杆菌、克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的ESBL发展，使

β－内酰胺作用受阻现在是33页\一共有111页\编辑于星期四

大环内酯类:Macrolides

第一代：

红霉素

、琥乙红霉素(利菌沙)、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素(吉他霉素)第二代：

罗红霉素

克拉霉素阿奇霉素现在是34页\一共有111页\编辑于星期四第一代大环内酯特点:

（1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌、

G+球菌、及军团菌（首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。（2）快速抑菌剂，其血药浓度低（3）不易透过血脑屏障。（4）红霉素类：不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢）肠溶微球型（5）酯化红霉素类：具有肝毒性，国内外已趣向于不用琥乙红霉素(利菌沙)、无味红霉素现在是35页\一共有111页\编辑于星期四第二代大环内酯特点:

1.抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体2.抗菌活性有所提高3.

耐酸，口服生物利用度优于第一代4.半衰期长，长效。（罗红霉素：10-13小时，阿奇霉素：24小时）5.组织浓度比血浓度高6.胃肠道不良反应低现在是36页\一共有111页\编辑于星期四

林可霉素类

（林可霉素、克林霉素）特点:①抗菌谱较红霉素窄，对大数G+球菌和某些厌氧菌有抗菌作用，对G-作用差(耐药)；②骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。③可致严重伪膜性肠炎。现在是37页\一共有111页\编辑于星期四二、浓度依赖性抗生素影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。现在是38页\一共有111页\编辑于星期四

氨基糖苷类:

一代：链霉素、新霉素、卡那霉素小诺霉素、西梭霉素、二代：庆大霉素、妥布霉素(泰星)、三代：大观霉素

、

阿米卡星

、奈替米星

四代：依替米星

现在是39页\一共有111页\编辑于星期四

氨基糖苷类特点:

①以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。②易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药；③

口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药）肾衰时减量;④与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用;⑤具有过敏反应、肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻滞作用；⑥不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用，儿童慎用。

现在是40页\一共有111页\编辑于星期四

耳毒性和肾毒性比较听力（前庭）功能损害：链霉素>庆大霉素>卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星平衡（耳蝎）功能损害：链霉素=卡那霉素=阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素=奈替米星

肾毒性：卡那霉素>庆大霉素>阿米卡星>妥布霉素=奈替米星

>链霉素现在是41页\一共有111页\编辑于星期四第三、四代氨基糖苷：总特点：对氨基糖苷钝化酶较稳定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布霉素的G-杆菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分G-杆菌优于阿米卡星依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用与奈替米星相似、安全性低（？）现在是42页\一共有111页\编辑于星期四

喹诺酮类Quinolones

第一代:萘啶酸、吡咯酸第二代:吡哌酸

第三代:

诺氟沙星

环丙沙星

氧氟沙星

左氧氟沙第四代:

莫西沙星(拜复乐)、加替沙星（奥维美）现在是43页\一共有111页\编辑于星期四

喹诺酮类特点（1）第一代：（萘啶酸）由于作用较弱，副作用大，已淘汰

（2）第二代：（吡哌酸）主要对G-杆菌有效，抗菌活性中等生物利用度低，血浓度及组织浓度低。仅用于尿路及肠道感染。现在是44页\一共有111页\编辑于星期四

第三代喹诺酮抗菌活性比较分为四组：抗菌谱第一组：依诺沙星、诺氟沙星第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星结核分支杆菌第三组：环丙沙星军团菌第四组：司帕沙星支原体、沙眼衣原体体外抗菌活性：第四组>第三组>第二组>第一组铜绿假单胞：环丙沙星>司帕沙星现在是45页\一共有111页\编辑于星期四

第四代：莫西沙星、加替沙星

i.

抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。

ii.

但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐药肠球菌

iii.

无抗结核分支杆菌作用

iv.

厌氧菌现在是46页\一共有111页\编辑于星期四喹诺酮类特点①

广谱（三、四代）、杀菌剂②

可作为军团菌，衣原体和支原体，分枝杆菌等感染的次选药物；部分品种具有抗结核菌作用③

不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药④

抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫；⑤

可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；⑥

大剂量或长期应用易致肝损害；⑦

影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂⑧

有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。现在是47页\一共有111页\编辑于星期四喹诺酮类不良反应①影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）；②

可延长Q-T间期，引起心律失常。司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市场）③抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫（特别与NSAID合用）；④大剂量或长期应用易致肝、肾损害；⑤

引起跟腱炎⑥

引起光敏性⑦

可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；现在是48页\一共有111页\编辑于星期四

临床应用1、泌尿生殖系统感染（1）：尿路感染（诺氟沙星）（2）：前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星）（3）：性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染2、胃肠道感染：G-杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌（氧氟沙星、左-氧氟沙星）3、呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌等略差。（环丙沙星、左-氧氟沙星）4、皮肤软组织感染：下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽5、眼科感染6、重症或难治性感染现在是49页\一共有111页\编辑于星期四三、与时间有关但抗菌活性时间较长的抗菌药物

时间依赖PAE或T1/2较长属于该类的药物有：碳青霉烯类万古霉素类林可霉素类及大环内酯类有PAE，可以在治疗间隔的时间内血药浓度低于MIC。现在是50页\一共有111页\编辑于星期四碳青霉烯类抗生素的分类现在是51页\一共有111页\编辑于星期四

2.碳青霉烯类:

（亚胺硫霉素/西司他丁钠(泰能)、

美洛培南）

特点：①

更广谱，更高效

对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用②

对β－内酰胺酶高度稳定③

对假单孢菌有效；现在是52页\一共有111页\编辑于星期四特点1.易进入细菌外膜，具有特殊通道，对敏感菌不存在外膜屏障。2.具有极强的PBPs亲合力和极强的β-内酰胺酶稳定性。3.广谱高效快速杀菌。4.明显的抗生素后效应（PAE）。5.与β-内酰胺类无交叉耐药性。现在是53页\一共有111页\编辑于星期四糖肽类

（去甲）万古霉素、替考拉宁

对G+球菌和杆菌均有强大作用对耐MRSA菌也有效具有耳毒性和肾毒性仅用于严重G+菌感染替考拉宁：耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，可一天一次给药。现在是54页\一共有111页\编辑于星期四

其他抗生素类四环素类:（四环素、美满霉素、强力霉素）

致牙齿黄染，骨骼发育不良学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁用。氯霉素:

广谱，血脑屏障通透性好可引起粒细胞减少、

新生儿灰婴综合征等现在是55页\一共有111页\编辑于星期四利奈唑胺linezolid新型恶唑烷酮类抗菌剂(商品名：Zyvox)细菌蛋白质合成抑制剂口服生物利用度可达100%应用：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染耐万古霉素肠球菌(VRE)感染具有单胺氧化酶抑制剂之作用,如与肾上腺素类药物同服,可引起可逆性血压增高不良反应：血小板减少症，可逆性的骨髓抑制

神经病变，肝、肾损伤现在是56页\一共有111页\编辑于星期四

硝咪唑类抗菌药

（甲硝唑、替硝唑）

对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用

(包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性对需氧菌无效孕妇禁用，哺乳妇：至少停3-5天后可用

替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲硝唑强，T1/2为12-14h，至少停5-7天后可用同时避免饮酒。

现在是57页\一共有111页\编辑于星期四

磺胺类抗菌药特点：广谱:对G+、G-

菌均有抗菌作用，

肝、肾损害和周围神经炎，

致畸，孕妇、过敏者禁用；肾功能不全时应减量。

已少用1.磺胺嘧啶(SD):为流脑的首选药物。2.磺胺甲基异恶唑:抗菌作用较SD强，应多喝水避免结晶尿析出。3.复方新诺明:磺胺甲基异恶唑+甲氧卞氨嘧啶(TMP)现在是58页\一共有111页\编辑于星期四

磷霉素类

全合成抗生素,作用于细胞壁。结构简单,分子量小广谱,体内分布广,不良反应少。活性低于β-内酰胺类,但对其过敏者可采用此药。高剂量用于严重感染、肝肾功能不良者。与其他抗菌药物联合应用有协同作用，并可减少不良反应现在是59页\一共有111页\编辑于星期四根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值现在是60页\一共有111页\编辑于星期四内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2gIV小壶入2g+0.9%NS100mlIV1h2g+0.9%NS500mliv滴浓度时间间隔时间:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(对半衰期长的)现在是61页\一共有111页\编辑于星期四二、抗菌素不合理使用的现状现在是62页\一共有111页\编辑于星期四(1)病毒感染；

(2)病因或发热原因不明；

(3)局部应用；

(4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长；

(5)常规使用广谱抗菌药物。

现在是63页\一共有111页\编辑于星期四这些不合理应用和滥用而导致了：

细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；

药源性疾病日趋增多；耐药菌株增多，耐药性增加；将最终导致“无药可用”。现在是64页\一共有111页\编辑于星期四三、抗菌药物合理应用的目的现在是65页\一共有111页\编辑于星期四

减少细菌耐药性

保障患者用药安全

降低医药费用

提高感染的抗菌治疗水平现在是66页\一共有111页\编辑于星期四现在是67页\一共有111页\编辑于星期四四、抗菌药物合理应用

现在是68页\一共有111页\编辑于星期四抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则现在是69页\一共有111页\编辑于星期四抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订现在是70页\一共有111页\编辑于星期四

治疗方案制订原则（一）（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）：高限单纯性下尿路感染时：低限

（三）给药途径：轻症感染：口服重症感染：静脉给药好转口服应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。（四）给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药

青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等：应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次（五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后72～96小时

以药品说明书为准

现在是71页\一共有111页\编辑于星期四

治疗方案制订原则（二）（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（1）病危需抢救而原因不明的感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能控制的重症感染(败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)（4）需长期用药。如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少

现在是72页\一共有111页\编辑于星期四

抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科和儿科：基本不用

通常不易常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

现在是73页\一共有111页\编辑于星期四二、外科手术预防用药：1、清洁手术：原则上不用，仅在下列情况下可考虑预防用药

（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果的，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

现在是74页\一共有111页\编辑于星期四

清洁-污染手术：

上下呼吸道、泌尿生殖道手术，或经以上器官，如镜口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染，故此类手术需预防用抗菌药物。现在是75页\一共有111页\编辑于星期四污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术部位严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。现在是76页\一共有111页\编辑于星期四怎样选择预防用抗生素？现在是77页\一共有111页\编辑于星期四★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）现在是78页\一共有111页\编辑于星期四★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）现在是79页\一共有111页\编辑于星期四各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择现在是80页\一共有111页\编辑于星期四经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

现在是81页\一共有111页\编辑于星期四胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；

(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑现在是82页\一共有111页\编辑于星期四什么时候开始用药？现在是83页\一共有111页\编辑于星期四预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天现在是84页\一共有111页\编辑于星期四应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml,则在术中追加用药1次。使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。现在是85页\一共有111页\编辑于星期四卫生部

2009《38号文件》以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制现在是86页\一共有111页\编辑于星期四一.常见手术预防用抗菌药物表现在是87页\一共有111页\编辑于星期四现在是88页\一共有111页\编辑于星期四

肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用

总原则：减量使用肝功能减退时避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（由肝脏清除）肾功能减退时避免使用：

氨基糖苷类（由肾脏排泄）

现在是89页\一共有111页\编辑于星期四新生儿、儿童抗菌药物的应用总原则：

肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄、月龄）。现在是90页\一共有111页\编辑于星期四

1.氯霉素：灰婴综合征，骨髓抑制，避免应用

2.氨基糖苷类抗生素：耳、肾毒性，应尽量避免应用

3.磺胺类药和呋喃类：脑性核黄疸及溶血性贫血，避免应用。

4.四环素类抗生素：牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。

5.喹诺酮类抗菌药：影响骨骼发育，避免用于18岁以下儿童6.青霉素类、头孢菌素类：防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生，减量应用

现在是91页\一共有111页\编辑于星期四

老年患者抗菌药物的应用

老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退

应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。肾毒性大药物应尽可能避免应用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等现在是92页\一共有111页\编辑于星期四妊娠期患者抗菌药物的应用

1.对胎儿有致畸或明显毒性作用：避免应用

四环素类、喹诺酮类等

2.对母体和胎儿均有毒性作用者：避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者：可选用

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类

现在是93页\一共有111页\编辑于星期四抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。

现在是94页\一共有111页\编辑于星期四哺乳期患者抗菌药物的应用

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

现在是95页\一共有111页\编辑于星期四抗菌药物临床应用的管理

抗菌药物实行分级管理（三级）1．非限制使用：安全、有效，细菌耐药性小，价格较低2．限制使用：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。3．特殊使用：不良反应明显、易产生耐药、药品价格昂贵。

新上市的抗菌药物：疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者现在是96页\一共有111页\编辑于星期四非限制使用类：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小、价格相对较低的抗菌药物。青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨苄SMZ-TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黄连素呋辛、替安制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙共35种现在是97页\一共有111页\编辑于星期四限制使用类与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。美洛、阿洛西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服两性B氨基苷类（除依替米星）氟康唑罗红、阿齐、克拉伊曲康唑口服磷霉素氨丁三醇特比奈芬

共74种现在是98页\一共有111页\编辑于星期四特殊使用类不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。碳青霉烯类伊曲康唑注射剂头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸