孕期营养、运动与血糖管理

为什么要进行孕期血糖管理如何预防妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的筛查、诊断及治疗第一页，共65页。一、孕期血糖管理概念孕期血糖管理实际上就是妊娠期糖尿病的预防及管理第二页，共65页。1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）:孕前血糖正常，妊娠期发生的不同程度的血糖异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。DM：糖尿病孕前发现糖尿病。特殊表现：血糖增高GDM发病率:1.5—14%病因：妊娠期葡萄糖需要量增加；胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足；妊娠期代谢复杂的变化使无糖尿病者发生GDM，隐形糖尿病呈显性、原有糖尿病病情加重。转归：大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，但有20—50%将来可发展为糖尿病。血糖增高第三页，共65页。2、妊娠期糖尿病对母儿影响对孕妇的影响：（1）胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率15-30%

（2）妊娠期高血压发生率为正常妇女的3-5倍（3）糖尿病孕妇抵抗力下降易感染、泌尿道感染常见（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍（5）巨大儿发生率增高、难产、产道损伤，手术产↑（6）易发生酮症酸中毒妊娠糖尿病对胎婴儿影响对胎儿的影响：（1）巨大儿发生率增加：25%～42%（2）胎儿宫内生长受限：发生率21%（3）早产儿：发生率10%～25%（4）胎儿畸形率增高：6%～8%对新生儿影响：（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加（2）新生儿低血糖（3）新生儿红细胞增多症第四页，共65页。3、妊娠期糖尿病的管理模式妊娠期糖尿病的管理——血糖管理预防诊断治疗随访第五页，共65页。二、妊娠合并糖尿病的预防1、体重和饮食控制2、适度运动第六页，共65页。主要问题准妈妈是不是越重越好，准妈妈体重应该控制在什么范围，如何控制？准妈妈是不是吃的越多越好，如何吃？第七页，共65页。（一）体重控制孕妇体重反映母亲的营养状况；间接衡量胎儿发育情况是一种反映母亲营养状况、胎儿发育情况简单又非常重要的一种方法。第八页，共65页。1、根据孕前BMI推荐孕期体重增长范围

（摘自第三军医大学营养师培训教材）孕前BMI

孕期总体重增长（Kg）热卡（kcal/Kg)低<18.5

12.5-18.0

35正常18.5-23.9

11.5-16.0

30—35超重25.0-29.0

7.5-11.5

25—30肥胖>29.0

<7.0

25双胎16.0-20.0

BMI:体质指数/体重指数：反映机体肥胖程度的指标,计算公式:体重(kg)/E身高(m)2第九页，共65页。妊娠期间体重增加建议

基于孕前体重

孕前体重

（Kg/m2）时期理想体重BMI19.8-26低体重BMI<19.8超重BMI>26前三个月合计1.5Kg2.2Kg1Kg4～9个月每周<0.5Kg0.4Kg0.3Kg孕期总计11.5～16Kg12.4～18Kg7～11.5Kg（美国国家科学院，1990）第十页，共65页。2、正常体重组体重增长分布为：（摘自《现代临床营养学》P_408）孕12周内体重增长约1—1.5公斤（子宫、乳房及血容量）一般每周增长65克孕13—28周增加体重4—5公斤（储存脂肪及蛋白质）一般每周增加440克

孕28—40周增加5公斤共增长12500克，即12.5千克

孕中后期每周增重小于0.4kg大于0.5kg需调整能量1、增重小于7公斤：妈妈营养不良、低出生体重儿及早产2、大于13公斤：妊娠期糖尿病、巨大儿、大量水储留、脂肪积存。第十一页，共65页。不同妊娠周时体重增加值

（摘自《现代临床营养学》P_409）孕周10周20周30周40周胎儿530015003400胎盘20170430650羊水30250750800子宫140326600970乳房45180360405血液10060013001256组织间液030801680脂肪326205034803345合计6603900850012500第十二页，共65页。第十三页，共65页。有效的体重控制——预防：糖尿病高血压巨大儿、、、、、、降低：剖宫产率！母儿不良结局！第十四页，共65页。（二）孕期营养管理第十五页，共65页。1、什么是营养？从字义上讲“营”的含义是“谋求”，“养”的含义是“养生”，“营养”就是“谋求养生”。养生是中国传统医学中使用的术语，即指保养、调养、颐养生命。用现代科学的语言具体的描述“营养”可以说：营养是机体摄取食物，经过消化、吸收、代谢和排泄，利用食物中的营养素和其他对身体有益的成分构建组织器官、调节各种生理功能，维持正常生长、发育和防病保健的过程。第十六页，共65页。2、育龄期营养的重要性营养是一个连续的生命过程，越来越多的研究发现，育龄期女性的营养与子代健康二者之间具有关联。育龄期：一般从18岁开始，历时约30年。此期妇女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌性激素，能有规律的周期性排卵，经生理上调整和适应，有相应的营养储备，可以成功的进行妊娠和哺乳，繁衍下一代。育龄期和孕期母体多种营养素都对胎儿的生长发育有重要影响，不足与过量均可造成不良的妊娠结局。第十七页，共65页。3、育龄期女性营养问题及原因一般而言，有足够的营养储备，加上食物丰富，医疗保健水平的提高，女性营养和健康状况会得到明显的改善，但在现实生活中年轻育龄女性却面临着诸多营养问题，2002年中国营养与健康状况调查显示：一方面：低体重或营养不良占7.7%（约二千八百万），育龄妇女贫血患病率约20%（七千二百万人）。另一方面：超重和肥胖人数约为七千二百万、高血压患病者一千七百万、糖尿病患者二百八十万。第十八页，共65页。4、影响女性的营养与健康状况的因素不良生活方式、不良的环境因素、不良医疗条件不良的生活方式对健康的影响最为显著，而在不良的生活方式当中最为突出的表现为：不合理的营养。第十九页，共65页。5、妊娠期合理膳食原则供给足够的能量和营养素：按照孕妇膳食中的能量和各种营养素供给量的标准，合理调配膳食，使每日进食食物种类齐全、数量充足。在数量和质量上满足不同时期孕妇对营养的需要，尤其要注意补充孕妇较缺的钙、铁、维生素D（适宜摄入量10微克）、B叶酸等。食物多样化：每日膳食中必须包括四类食物：粮谷、动物性食物、蔬菜水果、奶及奶制品轮流选用同一类食物中的各种食物，保证膳食多样化、食物营养成分互补第二十页，共65页。6、妊娠期合理膳食原则适量的进食体积：既避免胃肠负担过重，又不出现饥饿感合理膳食制度：早餐为25—30%，中餐为40%，晚餐30—35%，可进食5—6次/天合理烹饪：第二十一页，共65页。7、正常孕产妇热量及营养素参考摄入量

中国营养协会《中国居民膳食营养素参考摄入量》营养素孕早期孕中期孕晚期哺乳期热能（kcal/d)2100—23002300—35002300—25002600—2800蛋白质（g/d）70—7580—8585—9085—90脂肪：占总能量（%）20—2520—2520—2520—25碳水化合物：占总能量（%）62.7—68.362.7—68.362.7—68.362.7—68.3第二十二页，共65页。8、中国营养协会推荐正孕妇食谱食物孕早期（克）孕中期（克）孕晚期（克）粮食320370—42030370—420豆制品606010.860蔬菜300—400400—5005500蛋5050950牛奶25025014.1500肉鱼虾鸡100120—22039.6150水果50—10050—100550—100食用油2020——20第二十三页，共65页。9、孕后期食谱举例早餐：麻酱烧饼（面粉50g、麻酱5g)稀饭（米50g）咸鸭蛋（40g）午餐：米饭（米150g）芙蓉鸡片（鸡肉60g、鸡蛋清40g、黄瓜150g、菜籽油15g）炝青椒（50g）花菜胡萝卜（花菜100g、胡萝卜50g、香油3g）蘑菇香菜汤（蘑菇15g、香菜40g）午点：牛奶（250g）钙奶饼干20g（小麦胚粉18g、加钙粉、牛奶适量）晚餐：千层饼（面粉150g）丸子（肉50g、蛋清20g、姜葱淀粉适量）虾皮小白菜粉条汤（虾皮15g、小白菜200g、粉条25g，菜籽油8g）晚点：黑瓜子（15g）水果（100g）总计：粮食：445克、肉类：110克蛋类：100克蔬菜：550克水果：100克牛奶：350克油：12克第二十四页，共65页。10、重要食物类别增加蛋白质、必要的脂肪酸的食物：瘦肉、海鱼、大豆类、鸡蛋；含钙较高的食物：牛奶、鱼虾含铁较高的食物：蛋黄、动物肝脏、血旺、黑木耳微量元素及膳食纤维：水果、蔬菜、海带、紫菜等第二十五页，共65页。食物互换鸡蛋50克含蛋白质相当于下列食物

花生米25克黄豆19克瘦猪肉25克肉松25克豆腐干40克

瘦猪肉100克含蛋白质相当于下列食物草鱼125克鸡106克牛肉100克鸭130克豆腐250克兔肉100克第二十六页，共65页。饮食宜忌平时可随意选用食物：含碳水化合物量4％以下的绿叶蔬菜、瓜茄类：青菜白菜油菜枸杞苦瓜鸡毛菜苋菜菠菜冬寒菜韭菜莴笋芹菜荠菜番茄豇豆四季豆青椒茄子竹笋丝瓜黄瓜冬瓜空心菜绿豆芽豌豆苗白萝卜香菇平菇针金菇等；不含脂肪的清汤、淡茶及饮用水。第二十七页，共65页。参考上述安排可适量选用的食物面条馒头面包玉米燕麦荞麦等粮谷类绿豆赤豆黑豆蚕豆黄豆豆腐豆浆百页等豆类及制品鲜奶奶酪低脂奶粉等奶类及制品鱼虾瘦肉禽肉蛋类等新鲜水果土豆芋儿红苕藕南瓜花生瓜子腰果等第二十八页，共65页。禁忌或限制食用的食物1.葡萄糖蔗糖冰糖红糖麦芽糖蜂蜜等糖类2.各种糖果蜜饯糖水罐头汽水可乐椰奶等含糖甜点心、甜饮料3.黄油猪油肥肉炸薯条、油条春卷油酥点心等高脂肪及油炸食物4.米酒啤酒黄酒果酒及各种白酒等酒类第二十九页，共65页。平时慎用食物互换

1.含淀粉高的食物如：土豆116克藕126克芋头112克红苕83克粉丝23克等，如需食用，应减掉大米25克。2.各种水果如：苹果156克梨191克桃205g柚子205g猕猴桃150g樱桃183g葡萄195g广柑166克桔子215克等，如需食用，应减去大米25克。第三十页，共65页。（三）孕期运动第三十一页，共65页。1、运动类型---有氧运动概念：大肌肉群运动消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：适合孕妇的运动散走、游泳太极拳、孕妇操、不适合孕妇的运动慢跑、爬楼梯骑自行车跳舞打球等---无氧运动概念通常为特定肌肉的力量训练由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等常见运动形式：举重一百米赛跑不主张采用此种运动第三十二页，共65页。不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135作家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660第三十三页，共65页。2.孕妇运动（孕妇操）好处国内外运动医学专家认为：正常健康的孕妇（没有高危因素的孕妇）可以安全的从事运动，只要没出现异常症状就可以坚持下去，原则如下：不为了防止体重增加，而是保持现有的结实、强壮、稳定和心血管系统的健康。增强盆底肌肉、韧带的韧性，减少增大的子宫、胎儿对盆底的损伤，避免产后尿储留、膀胱、子宫脱出，有利于顺产。有利于控制血糖，减少妊娠期肥胖及妊娠期糖尿病的发生第三十四页，共65页。3.孕妇运动（孕妇操）的原则孕早期可以减少活动，在中孕期比较安全时，可以适当增加运动量；孕前不爱活动的准妈妈，应等到中孕期再开始循序渐进的进行运动；即使准妈妈身体健康，在晚孕期也要减缓活动先做热身活动伸展运动不应过于猛烈，过于猛烈可能拉伤韧带，因为怀孕雌孕激素的作用，韧带已松弛不稳定餐后半小时内，不做运动，可在运动前后40分钟各饮一杯水或果汁饮料衣着宽松、活动时带上十分合体的胸罩运动要有限度，不要运动到自己感到上气不接下气的地步，如有不适，立即停止活动第三十五页，共65页。4、孕妇操的禁忌征先兆流产早产史多胎羊水过多前置胎盘有严重的内科合并症第三十六页，共65页。（1）脚部运动通过脚尖和踝关节的柔软运动，可以增加下肢的血循环，减少水肿第三十七页，共65页。（2）盘腿运动此运动可以松弛腰关节、延伸骨盆肌肉、促使分娩时骨盆肌肉能很好的分开，胎儿在娩出时容易通过产道，顺利生产。每天3次，每次3分钟第三十八页，共65页。（3）扭动骨盆运动增加骨盆关节和腰部肌肉的柔软性早晚各一次，每次5—10分钟第三十九页，共65页。第四十页，共65页。4、震动骨盆运动此运动可不费力的活动骨盆，即可松弛骨盆及腰部关节，又可以使产道出口肌肉柔软，同时还能锻炼下腹部肌肉。第四十一页，共65页。（5）游泳游泳是孕妇极好而安全的运动。不要潜入水中。潜水可能给腹部造成过分的冲击，整个孕期都应避免挤压和震动腹部的运动。不要脚朝下跳入池中，要缓慢地将身体浸入水中。游泳时应有人在旁或在岸上监护。运动时间不宜太长，应以运动结束不觉太累为宜。请不要穿着湿游泳衣到处乱坐，不会游泳或游泳技术不熟练的孕妈妈，最好不要选择在妊娠期间学习游泳，有习惯性流产史的孕妈妈，尽量不要选择在妊娠期游泳。在妊娠末期，怀孕7个月以后，不宜游泳，第四十二页，共65页。

孕妈妈游泳后应怎样做

一定要将身体冲洗干净，但蒸汽浴应禁止。立即解小便，可预防阴-道炎发生。游泳后体表温度有所降低，要注意保暖。锻炼后要及时补充液体。游泳之后如果感到腹部疼痛，发现出血现象，要立即找医生或助产士询问清楚。第四十三页，共65页。三、血糖管理及妊娠期糖尿病的筛查、诊断及治疗第四十四页，共65页。（一）国家规范标准中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊断》(WS331—2011)中华人民共和国2011年7月01日发布，2011年12月01日实施《妇产科学》全国高等学校教材（8年制）第2版，人民卫生出版社（2010.7）第四十五页，共65页。（二）评估DM风险及诊断（1）评估DM风险具有DM高危风险者，需在确定妊娠后第一次孕期保健进行孕前糖尿病筛查（DM）。DM高危因素（WS331—2011）肥胖（尤其为重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史PCOS反复尿糖阳性第四十六页，共65页。（三）糖尿病合并妊娠（DM）的诊断

孕前已确诊为糖尿病患者孕前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者（临床常规诊断标准）：

(1).■孕期出现多饮、多食、多尿，

■体重增加或下降甚至并发酮症酸中毒，

■伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)者。(2).妊娠20周之前，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)者。第四十七页，共65页。DM诊断标准（WS331—2011）符合下列条件之一者诊断为DM:GHbA1c≥6.5%(采用NGsP/DCCT标化的方法);FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL);OGTT：2h血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL);伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。注:如果没有明确的高血溏症状,1—3项者需要在另一天进行复测核实第四十八页，共65页。（四）妊娠期糖尿病（GDM）筛查和诊断空腹血糖不是GDM的筛查项目！筛查试验：50g葡萄糖负荷试验（GCT）确诊试验：葡萄糖负荷试验（OGTT）（75g或100g）第四十九页，共65页。1、GDM的高危因（WS331—2011）A、除外DM风险后进行GDM风险评估GDM的高危因素4.1.4.1孕妇因素:年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。4.1.4.2家族史:糖尿病家族史。4.1.4.3妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4.1.4∶4本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。第五十页，共65页。2、GDM的筛查：50g葡萄糖负荷试验（GCT）时间：孕24—28周进行(我院32周复查一次）对象：首诊评估没有高危因素的孕妇试验方法：随机口服50g葡萄糖粉+200ml水，5分钟内服完，自开始口服糖水起计时，1小时后抽静脉血或微量末梢血查血糖。结果：血糖≥7.8mmol/L为异常，间隔三天做OGTT确诊。第五十一页，共65页。3、GDM的诊断：一步法——

75g葡萄糖负荷试验（OGTT）1、一步法：不行50克GCT,直接行75克OGTT2、适用范围DM高危孕妇GDM高危因素的孕妇3、时间选择：DM高危孕妇：首次孕期检查，结果正常者妊娠24周后重复筛查;GDM高危因素的孕妇：妊娠24-28周进行；4、要求：在有条件的医疗机构进行第五十二页，共65页。75g葡萄糖负荷试验（OGTT）时间选择：高危孕妇，首次孕期检查，结果正常者妊娠24周后重复筛查;普通孕妇:妊娠24-28周；第五十三页，共65页。4.GDM——OGTT结果判断标准空腹血糖（mmol/L)餐后1小时（mmol/L)餐后2小时（mmol/L)中国糖尿病协会（DIA)新5.1108.5旧5.810.69.2美国糖尿病协会(ADA)---------5.310.08.6妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准：1、OGTT任一项达到或超过上述标准,即可诊断GDM2、取消“GIGT”

第五十四页，共65页。5.（75g）OGTT——试验方法

行OGTT检查前3天正常体力活动、正常饮食，每日碳水化合物量不少于150g；晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过9点），检查时禁食、静坐、禁烟查空腹血糖（FPG）；然后将75g葡萄糖粉+200~300ml水，5分钟内服完，在开始口服后的1、2小时分别抽取静脉血检查血浆葡萄糖水平。第五十五页，共65页。6、妊娠期糖尿病治疗原则

糖尿病强化治疗定义:以使血糖达到或接近正常为目标，并使所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调：早期治疗综合治疗治疗措施个体化第五十六页，共65页。（1）妊娠期血糖控制标准：时间血糖值尿酮体空腹3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dl）阴性餐前30分钟3.3~5.8mmol/L（60~105mg/dl）阴性餐后2小时4.4~6.7mmol/L（80~120mg/dl）阴性夜间4.4~6.7mmol/L（80~120mg/dl）阴性血糖控制前提——孕妇在无明显饥饿感的情况下第五十七页，共65页。（2）饮食疗法：占GDM的80%

饮食控制为治疗GDM的基本治疗方法。经严格的饮食治疗后，无需胰岛素治疗，即可达到明显的治疗效果目标：满足母儿足够的能量需要严格限制碳水化合物的摄入控制血糖在正常范围不发生饥饿性酮症第五十八页，共65页。（A）基本内容：

（营养师个体化的饮食干预）定期（每月2次）做个体化的饮食指导直至分娩GDM孕妇：每日总热量：1800—2200千卡热卡25~35卡/公斤/日，碳水化合物每日不超过250g。膳食配比：碳水化合物40~50%=2000×50%÷4=250g蛋白质20%=2000×20%÷4=100g脂肪30—40%=2000×30%÷9=66.6g正常孕妇：每