子宫内膜异位症诊疗指南

子宫内膜异位症

一定义

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)，简称内异症：是指子宫内膜组织也就是腺体或间质出现在子宫内膜以外的部位此时称之为子宫内膜异位症。1第一页，共28页。二发病机制1．子宫内膜种植学说2.淋巴及静脉播散学说33．体腔上皮化生学说4．免疫学说第二页，共28页。子宫内膜种植学说经血逆流→输卵管→卵巢→腹盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄剖宫取胎术→腹壁切口分娩后会阴切口第三页，共28页。淋巴及静脉播散学说

盆腔淋巴管和淋巴结中发现子宫内膜组织盆腔静脉中发现有子宫内膜组织肺和胸膜组织中发现子宫内膜组织手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜组织第四页，共28页。体腔上皮化生学说

经血刺激卵巢激素刺激慢性炎症刺激无充分的临床或实验依据第五页，共28页。免疫学说

自身免疫性疾病？血IgG、抗子宫内膜自身抗体↑子宫内膜IgG、补体C3沉积率↑巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞↓第六页，共28页。子宫内膜异位症

三子宫内膜异位症特点：多发于生育年龄的妇女；主要引起疼痛及不孕；发病率有明显上升的趋势；临床症状与体征及疾病的严重性不成比例；病变广泛粘连严重；激素的依赖性容易复发。7第七页，共28页。四、临床病理分型

8第八页，共28页。五、临床表现1．疼痛：

大约70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼

痛，与病变程度不完全平行.

9第九页，共28页。2．不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现是不孕，大约50%的患者合并有不孕，盆腔粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取或者是受精卵的运行;盆腔内环境改变，及卵巢功能的异常。10第十页，共28页。月经过多不规则出血大于80ml不定的

3．约3%的患者月经异常，约1/3的患者经量增多，经期延长或者是经前点滴出血280天数11第十一页，共28页。4．盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。5．特殊部位的子宫内膜异位症：（1）当消化道出现内膜异位症的时候，往往表现为大便次数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。（2）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。（3）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。（4）瘢痕的内膜异位症主要有腹壁，瘢痕的子宫内膜异位症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。12第十二页，共28页。六辅助检查1、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法2、CA125的检查3、影像学检查：B超检查和核磁共振检查4．静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等检查也可以辅助发现相应部位的病灶。13第十三页，共28页。七、妇科检查

主要表现为子宫后位，子宫体有不同程度的增大，宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一些结节。

盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动的比较厚的包块。如果病变发生在腹部切口、脐部、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，或是窥视时容易看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的结节。14第十四页，共28页。育龄妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块

B型超声检查

CA125值测定

4123八、诊断

腹腔镜检查是最佳诊断方法

515第十五页，共28页。（二）子宫内膜异位症的分期16第十六页，共28页。

EM的处理流程17第十七页，共28页。九、治疗治疗原则期待疗法治疗原则症状较轻年轻有生育要求轻度;年轻无继续生育重度;有生育要求保守术；无生育要求半保守或根治术；病变范围广泛；单一治疗效果差；药物疗法手术治疗综合治疗18第十八页，共28页。减灭及消除病灶减轻及控制疼痛改善及促进生育预防及减少复发4123

治疗目的提高女性生活质量519第十九页，共28页。（一）手术治疗

手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复解剖结构。手术治疗的指征主要有卵巢巧克力囊肿，直径大于5～6厘米20第二十页，共28页。保留生育功能手术（腹腔镜手术/剖腹手术）保留卵巢功能手术根治性手术手术治疗21第二十一页，共28页。（二）手术准备充分的术前评估和准备是手术的关键。得到患者充分的理解和知情同意，要如实的告知患者关于手术的风险深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应检查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候要请泌尿外科和普外科协助。

22第二十二页，共28页。（三）药物治疗

药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻止内异症的进展减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、激素衍生物以及GnRH。23第二十三页，共28页。药物治疗抑制卵巢功能；阻止内异病灶的生长；减少内异病灶的活性；减少粘连的形成；口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a24第二十四页，共28页。1．口服避孕药：连续或周期用药，共6个月2．安宫黄体酮：每天给20～30mg，分2～3次口服连用6个月。3．达那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6个月。4.孕三烯酮：口服每次2.5mg，每周2～3次，用6个月。5.GnRH：该药皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3～6个月。6.为了防止GnRH的副作用，目前学者们提出在使用GnRH时可进行反向添加疗法。它的理论基础是根据“雌激素窗口剂量理论”。主要是雌孕激素联合方案，每日结合雌激素0.3～0.625mg，加上安宫黄体酮每天2～5毫克，另一种方案是用替勃龙每日1.25mg。

25第二十五页，共28页。术前用药:对病变较重，估计手术困难难以切净或者手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药3个月，可降低手术难度。综合治疗（手术+药物）术后用药:根据具体情况，如果盆腔病变严重或者不能彻底切净病灶，视有无疼痛症状，可用药3～6月。子宫内膜异位症的诊断与治疗规范中华妇产科杂志,2007,42,64526第二十六页，共28页。十子宫内膜异位症复发的治疗1.治疗原则：基本遵循初治的原则，但应个体化2、