三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略2012.3.23(2)课件

标准解读及实施策略2012年3月报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质

量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至

少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签

订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计

划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、

死亡、业务学习、差错登记本）

（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；

科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部

门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理措施

（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管

感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；

院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理：符合规范要求（28）门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职

称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合

资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、

讨论、小结、告知及记录；（35）“非计划”再次手术管理：

监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉

访视记录（37）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”

（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（41）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（42）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等（43）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接

记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处

理流程（44）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化

并报告（45）护理操作及常见病发症预防和处理：

熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；

病发症的预防与处理措施（46）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技

术；有全院性法律法规和执行记录（47）院长管理责任制：院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专

题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

院管理人员职业化（48）院科两级负责制：每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；

院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协

调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报

质量自查表（49）人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册（50）卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士

专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业

证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；

护士大专以上70%（51）应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度（52）突发事件应急预案：

制定预案，及时处理各种事件（53）经济活动决策机制和程序：制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大

经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析（54）后勤保障管理：

水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设

施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部

位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；

物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理（55）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录（56）设备保养、维修：

有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度

2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程

床位设置、人员配备、人员资质、医护排班

设备完好、使用记录、安全防护、维护保养

制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈对医院建设规划、计划知晓度

对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度

全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况

职工对“三重一大”信息知晓情况7、追踪方法检查跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动8、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、

工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基本监测指标（七方面）

住院患者医疗质量与安全监测指标

住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、

平均住院日及平均住院费用

住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、

平均住院日与平均住院费用

麻醉指标（6项）

手术并发症与患者安全指标（8项）三、三级综合医院评审中主要问题1、规章制度不健全各条线规章制度缺失规章制度未有修订、更新科室、部门未有相应规章制度规章制度没有相关工作流程3、医护人员“三基”知识掌握不够理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多情景考无法正确应对对本专业知识熟悉，超出专业茫然4、各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事

项、缺内容记录不符合要求，该记的未记，不是重点却

很详细记录差错，与实际情况不符合5、规章制度、工作流程贯彻落实不够规章制度未执行，甚至不知晓规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行违规，明知故犯6、资料整理、归类、提供、共享不周资料未按评审要求收集整理

资料未集中和分门别类

临时查找，提供有遗漏各部门资料交叉重叠，但未充分使用7、病历书写，内涵质量问题较多病历首页填写缺项，或与内在不同

三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见

上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正

病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析

无医师签名、或代签名、冒签名8、基础护理不到位，护士对危重病人病情不掌握责任护理形式化、内涵不到位

分级护理没有按要求、标准落实

护理对临床医疗配合紧密性不够

二年以下新进护士操作技能不熟练

（50项操作技术）9、药物合理使用存在缺陷门诊处方诊断与用药不符

术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范

病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素

无依据随意更换抗菌药物

药品分级管理、分级使用未充分显现10、实现改革亮点不够便民服务，方便就医

降低费用，减轻负担

临床路径，规范医疗

提高质量，保证安全四、迎接评审的应对策略1、建立迎评组织体系领导小组、工作小组、工作网路

层层动员、通报进程、强化要求

建立工作小组例会制度，推进迎评工作

院科二级管理，实行