患者清洁相关护理2压疮相关护理

患者清洁相关护理2压疮相关护理第1页/共86页皮肤的结构第2页/共86页皮肤的功能保护机体调节体温吸收分泌/排泄感觉第3页/共86页颜色一、皮肤的评估（P157）温度完整性柔软度厚度弹性感觉清洁度第4页/共86页皮肤颜色相对应的症状（1）苍白（2）发绀

（3）发红

（4）黄疸休克、贫血患者缺氧、天气冷运动、饮酒后或体温升高胆道阻塞第5页/共86页自理患者：皮肤卫生指导

淋浴或盆浴不能自理患者：床上擦浴二、皮肤清洁卫生护理第6页/共86页第一步：清洁日常皮肤护理第二步：调理皮肤纹理第三步：爽肤第四步：均衡营养第7页/共86页第8页/共86页第9页/共86页去除皮肤污垢，保持清洁，增加舒适度。刺激皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。目的：床上擦浴观察患者的一般情况。第10页/共86页用物第11页/共86页穿脱衣顺序先脱近侧，后脱对侧先穿对侧，后穿近侧先脱健肢，后脱患肢先穿患侧，后穿健侧有外伤患者常规脱衣顺序常规穿衣顺序第12页/共86页三、压疮的预防与护理第13页/共86页压疮的发生率住院老年人10％～25％急救医院9.2％普通医院3％～14％

第14页/共86页病例分析：

患者林某，男，68岁。半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，大小便失禁，近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水泡，皮下可触及硬结。右足踝部水疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物。第15页/共86页一、压疮的定义

身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。第16页/共86页局部组织长时间受压微循环障碍组织缺血缺氧组织溃烂、坏死第17页/共86页痊愈压疮蛋白质丢失

低蛋白血症蛋白质消耗感染侵入血循环侵入骨、关节败血症、脓毒败血症骨髓炎、关节积脓外科手术

迁延不愈或死亡

疤痕愈合

压疮的合并症及结局第18页/共86页压疮是严重的并发症！压疮是可以预防的！危害！第19页/共86页二、压疮发生的原因（一）局部组织受压过久

压力因素1、垂直压力（pressure）（主要因素）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearingforce）第20页/共86页垂直压力垂直压力第21页/共86页5.3～8.0kPa6.7kPa10kPa人体小动脉端平均压力：4.3kPa垂直压力第22页/共86页垂直压力（kPa）持续时间组织损伤

9.331～2h局部缺血9.33>2h不可逆损伤32间歇性缓解轻微变化压力＋持续时间压疮垂直压力

间歇性缓解第23页/共86页摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。摩擦力第24页/共86页剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与垂直压力相加而成，与体位有关。剪切力第25页/共86页造成压疮的垂直压力、摩擦力和剪切力压疮发生的原因-压力因素第26页/共86页二、压疮发生的原因（一）局部组织受压过久（二）营养状况：全身营养不良第27页/共86页延缓伤口的愈合长期消耗性疾病恶病质患者消化吸收障碍者营养不良低蛋白血症大量消耗脂肪发生压疮肌肉萎缩第28页/共86页二、压疮发生的原因（一）压力因素（二）营养不良（三）潮湿第29页/共86页

潮湿（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降易感性增强压疮刺激皮肤第30页/共86页二、压疮发生的原因（一）局部组织受压过久压力因素（二）营养状况：全身营养不良（三）潮湿（四）机体循环障碍第31页/共86页机体循环障碍慢性阻塞性肺疾病CO中毒患者糖尿病患者机体缺血、缺氧组织变性、坏死、溃烂压疮第32页/共86页二、压疮发生的原因（一）局部组织受压过久压力因素（二）营养状况：全身营养不良（三）潮湿

（四）机体循环障碍（五）其他：年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和感觉障碍、急性应激因素第33页/共86页三、压疮评估压疮的易患人群压疮的易发部位压疮的分期和临床表现第34页/共86页神经系统疾病：昏迷、瘫痪者，服用镇静剂者因医疗护理措施限制：使用牵引、石膏、绷带者老年人、身体瘦弱、营养不良患者大小便失禁、发热、水肿、疼痛患者1.压疮的易患人群第35页/共86页昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久(压疮）感觉障碍运动障碍瘫痪、年老体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、过紧压疮易患人群第36页/共86页压疮危险因素的评估表（Braden评分法）项目/分值1234感觉：对压迫有关的不适感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力:身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状况恶劣不足适当良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无明显问题无评分≤18分，属于压疮高危患者第37页/共86页项目/分值4321身体状况好一般差极差精神状态思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷活动能力可以走到需协助坐轮椅卧床灵活程度行动自如轻度受限非常受限不能活动失禁情况无失禁偶尔失禁经常失禁二便失禁压疮危险因素的评估表（Norton评分法）评分≤14分，提示易发生压疮第38页/共86页压疮危险因素的评估表项目/分值4321意识状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注缓慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6-37.2℃37.2-37.7℃37.7-38.3℃＞38℃药物使用未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇评分≤14分，提示易发生压疮第39页/共86页压疮高发科室神经内科、脑外科、骨科、ICU等第40页/共86页

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。

2.压疮的易发部位第41页/共86页枕部肩胛部手肘骶尾部足跟（仰卧位）2.压疮的易发部位第42页/共86页（侧卧位）耳部肩峰肋部髋部内髁和外髁踝部2.压疮的易发部位第43页/共86页肩峰乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾面颊和耳（俯卧位）2.压疮的易发部位第44页/共86页坐位好发于：

坐骨结节2.压疮的易发部位第45页/共86页瘀血红润期（Ⅰ期）炎性浸润期（Ⅱ期）浅度溃疡期（Ⅲ期）坏死溃疡期（Ⅳ期）溃疡期3.压疮的分期和临床表现第46页/共86页微循环障碍充血、淤血瘀血红润期压力I期压疮：暗红色、肿胀或热、触痛、麻木;

解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常;

皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变。表皮第47页/共86页炎性浸润期微循环障碍充血、淤血组织水肿淤血红润期压力表皮Ⅱ压疮:表皮层、真皮层或两者发生损伤；局部静脉淤血，受压部位紫红色、皮下硬结；常有水泡形成，极易破溃水泡；有疼痛感。皮下第48页/共86页微循环障碍充血、淤血组织水肿淤血红润期炎性浸润期压力表皮皮下血栓、坏死溃疡期肌肉Ⅲ期(浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，表皮水泡破溃；真皮层创面有黄色渗液或脓液；疼痛加重第49页/共86页微循环障碍充血、淤血组织水肿淤血红润期炎性浸润期压力表皮皮下血栓、坏死溃疡期肌肉Ⅳ期(坏死溃疡期)：溃疡深，侵入真皮下层、

肌肉层甚至骨面；坏死组织发黑，脓液多，有臭味；

可引起脓毒败血症。第50页/共86页微循环障碍充血、淤血组织水肿瘀血红润期炎性浸润期压力表皮皮下溃烂、坏死溃疡期肌肉浅度溃疡期坏死溃疡期第51页/共86页无法分期第52页/共86页创面局部评估的目的选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗Wound-bed准备愈合延迟感染“不确定”因素预期能顺利愈合全身性评估患者治疗原发病创面局部评估确定患者的关注“普通”创面“复杂”创面第53页/共86页Wound-bed

Preparation

–创床准备“创床”准备抗感染处理清创处理渗出液处理创床准备完成复杂创面123“普通”创面“复杂”创面第54页/共86页压疮的常用护理诊断有皮肤完整性受损的危险

——与长期卧床有关或——与营养缺乏有关

或——与大小便失禁有关第55页/共86页湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合人性化服务理念：以人为本、微创少痛整体干预理念：伤口是局部的，影响是身心整体的“零缺陷”管理理念：从一开始就把每件事做对预警管理理念：预防比治疗更重要四、压疮预防理念第56页/共86页湿润性愈合环境的优点有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生物活性因子的释放有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成减少感染的危险减轻疼痛保护新生肉芽，避免机械性损伤第57页/共86页避免局部组织长时间受压避免局部刺激活动状况局部潮湿营养不良循环状况剪切力摩擦力压力全身营养支持促进局部血液循环健康教育积极治疗原发病＋四、压疮的预防

P170第58页/共86页（一）避免局部长期受压：解除压迫1、定期变换卧位

勤翻身

1次/2h2、保护骨隆突处，支持身体空隙处（气垫床、水床、支被架）3、正确使用夹板、石膏、牵引衬垫平整、松紧适度，仔细观察皮肤四、压疮的预防第59页/共86页压力（kPa）持续时间组织损伤

9.331～2h局部缺血9.33>2h不可逆损伤32间歇性缓解轻微变化垂直压力

间歇性缓解

间歇性缓解压迫是预防压疮的基本措施定时翻身第60页/共86页姓名夏云床号5日期时间卧位皮肤情况及备注执行者床头翻身卡平卧位尾骶部皮肤完好张丽12/48:0010:00左侧卧位尾骶部皮肤完好李云第61页/共86页Z&N气垫床轮椅垫充气便盆保护骨隆突处和支持身体空隙处第62页/共86页压疮的预防—透明贴通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值第63页/共86页压疮的预防--减压贴第64页/共86页减压床垫第65页/共86页（二）避免摩擦力和剪切力1、防止患者身体滑动半卧位时，摇起床尾，足底放木垫3、正确使用便盆2、翻身或更换床单时禁止拖、拉、推四、压疮的预防第66页/共86页（三）保护皮肤，避免局部刺激1、维持皮肤卫生（高热、大小便失禁者）2、保持床单清洁干燥、平整

要求：无皱褶、无碎屑，湿床单及时换，避免让病人直接卧于橡胶单或塑料布上四、压疮的预防第67页/共86页4、主动、被动维持关节和肌肉张力（四）促进血液循环1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处2、按摩如受压后发红则不主张按摩3、长时间卧床婴幼儿臀部发红可用烤灯四、压疮的预防第68页/共86页（五）全身支持1、加强营养（内因、影响愈合）

高热量、高蛋白、高维生素饮食2、纠正贫血和低蛋白血症四、压疮的预防第69页/共86页（六）加强床旁交班（翻身记录卡）四、压疮的预防第70页/共86页（七）加强健康教育（改变体位的重要性）四、压疮的预防第71页/共86页勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理

六勤立足整体重视局部床旁交班健康教育两加强四、压疮的预防第72页/共86页以防为治创面局部治疗与护理全身支持创面对症处理防止创面污染药物应用物理疗法皮瓣移植五、压疮的治疗与护理第73页/共86页瘀血红润期

去除危险因素，避免压疮恶化.不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。

1.增加翻身次数：半小时翻身一次

2.保持床单位整洁

3.维持皮肤清洁，避免刺激

4.加强营养，增强抵抗力五、压疮的治疗与护理湿热敷局部涂2.5%碘酊，2次/日5.促进局部血循环第74页/共86页炎性浸润期

保护创面，预防感染促进创面的清洁干燥、血液循环防止创面感染，无菌敷料包扎

压疮的治疗与护理水泡未破水泡破溃小水泡免破裂，可自行吸收大水泡

可在无菌操作下抽出渗液，涂0.1%洗必泰溶液，用无菌纱布包扎。