急诊呼吸衰竭护理查房

急诊呼吸衰竭护理查房第1页/共40页基本资料病例：徐妃，女，70岁，已婚。因气促，咳嗽，咳血丝稀痰三天，于2011年7月4日10:00轮椅送急诊。。第2页/共40页初次评估患者主诉咳嗽咳白色稀痰，气促近三年。痰量多，时有咯血，伴咽部不适。头晕，口苦，大便难解，无发热。有庆大霉素过敏史（入院）HR:100次/分，R：20次/分，BP：133/62mmHg，SpO2：99%。血气分析：pH：7.25，PCO2:55,PO2:58.第3页/共40页体格检查三凹征明显，双肺呼吸音粗，下肺闻及湿啰音，心肺未见异常皮肤方面：骶部有7x4cm陈旧性皮损。诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭第4页/共40页病情恶化13:20生命体征:T:36.8℃,HR：100次/分，R：28次/分，BP:66/41mmHg,SpO2:65%,双侧瞳孔3.5mm，对光反射存在，血气分析：pH:7.14，PCO2：49mmHg，PO2:76mmHg,HCO3ˉ:16.7mmol/L，BE:-12.3mmol/L第5页/共40页护理诊断1.清理呼吸道无效与分泌物增加，无力咳嗽等有关2.气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关3.营养失调低于机体需要量与呼吸困难，机体的消耗增加有关4.体液不足与机体摄入量减少，消耗量增加有关4.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍，长期卧床有关5.有感染的危险与重症肺炎与机体免疫力低下有关6潜在并发症呼吸心脏骤停，感染性休克护理措施1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰2.机械通气辅助医生进行气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱调好模式，参数3.遵医嘱给药建立静脉通道，遵医嘱给予头孢地嗪，沐舒坦，氨茶碱，安定，多巴胺等药，

注意观察用药后疗效和不良反应4.密切观察病情

观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷，留置尿管，观察并记录尿量等5.补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡：给予患者鼻饲管喂养6.勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮7.预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CRP,气管切开，电除颤

第6页/共40页二次评估10.0010.2511.0012.0013.2014.3015.0015.4516.3018.36神智清镇静嗜睡心率100109111127127125121123123呼吸2424242828机辅机辅机辅机辅机辅血压132/62113/68100/7092/5066/4784/5273/5080/4286/57SpO2996788786592939392PO258417654Pco225354949pH7.257.317.147.312：55白细胞37.5×10^9／㏕

19:00体温突然升高达39.0℃

第7页/共40页实验室检查：床边X光检查显示双肺纹理增多，紊乱，可见多发片状模糊阴影，双肺似见多发结节，边界不清，双肺门结构不清。纵膈影未见增宽，心影不大，双膈低平，双侧肋膈角开大，胸廓肋间隙增宽，锁骨肋骨未见异常。影像学诊断双肺感染，双肺慢性肺气肿。第8页/共40页1.体温过高与重症肺炎导致肺部感染有关2清理呼吸道无效与分泌物增加，无力咳嗽等有关3.气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关4.营养失调低于机体需要量与呼吸困难，机体的消耗增加有关5.体液不足与机体摄入量减少，消耗量增加有关6.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍，长期卧床有关7.有感染的危险与重症肺炎与机体免疫力功能降低有关8潜在并发症呼吸心脏骤停，感染性休克护理诊断第9页/共40页一般护理措施

1、保持呼吸道通畅遵医嘱给予高浓度吸氧，翻身、拍背、雾化吸入遵医嘱给予吸痰。2、遵医嘱持续心电监护，密切观察患者病情及生命体征、血气分析、意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷，观察并记录尿量，保持尿管通畅等。3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素，力月西等药。4、给予物理降温，持续冰帽降温，密切监测体温，勤换衣服，减少汗液刺激；做好口腔护理。5、补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡经鼻饲管，给予高热量高蛋白高维生素流质饮食，保持鼻饲管通畅。6、勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身，防受压，防压疮。7、经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅8、预防并发症，一旦出现积极配合抢救，如CPR、气管切开，电除颤等第10页/共40页护理评价1、病人体温稍降，但仍超出正常范围2、病人血压，SpO2稍微升高，但仍低于正常范围

3、病人pH，Pco2，PO2有所变化，但是仍然没有恢复在正常范围内4、病人整目前病情，生命体征都不稳定。第11页/共40页护理相关知识延伸（一）呼吸衰竭

1

概念：指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。2

动脉血氧分压可作为诊断的依据：

(明确诊断)

静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭

3

按动脉血氧分析分（血气分类）：

1）Ⅰ型（缺氧性呼衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。（换气障碍）

2）Ⅱ型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。（肺泡通气不足）第12页/共40页4

治疗要点★（一）通畅气道、氧疗1．清除呼吸道分泌物2．缓解支气管痉挛3．建立人工气道（气管插管）（二）增加通气1．呼吸中枢兴奋剂2．机械通气（呼吸机）

（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱

（呼酸和代酸，低钾）（四）控制感染（使用敏感抗生素）（五）治疗合并症（抗休克）第13页/共40页保持气道通畅的方法

(1)吸入异物的急救手法：首先使用牙垫或开口器开启口腔，并清除口腔内异物;以压舌板或食指刺激咽部，

同时以Heimlich手法使患者上腹部腹压急速增加，可排除一些气道内异物

(2)支气管镜摘除异物1.上气道异物阻塞的救治

2.药物治疗

对于上气道阻塞有效的药物主要为肾上腺素和糖皮质激素3.气管插管或气管切开术

4.氦-氧混合气体

5.手术治疗

采用喉气管切除和重建进行治疗，进行扁桃体摘除

6.激光治疗

7.气管支架用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄第14页/共40页高热降温的方法

一、局部冷疗法冰袋的使用（腋窝）使用退热贴冰帽的使用二、全身冷疗法温水擦浴或酒精擦浴三、药物降温冬眠灵药剂第15页/共40页通气模式控制通气方式(CM)controlmode辅助通气方式（AM）assistantmode辅助—控制通气方式(A/C)assist-controlmode间歇强制通气intermittentmandatoryventilation（IMV)同步间歇强制通气synchronizedintermittentmandatoryventilation（SIMV)压力支持通气pressuresupportventilation（PSV)呼吸机的应用

第16页/共40页呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：40－60%PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5－2第17页/共40页呼吸机的参数设置第18页/共40页病人的准备建立人工气道简易口鼻咽通气管气管内插管经鼻气管内插管经口气管内插管气管切开造口置管第19页/共40页第20页/共40页机械通气病人的护理措施气道的护理呼吸机报警处理一般护理撤机护理第21页/共40页第22页/共40页口鼻面罩和头套第23页/共40页气道的护理（二）人工气道的湿化人工气道的湿化保证充足的液体入量呼吸机的加温湿化器气道内持续滴注湿化液气道冲洗雾化吸入第24页/共40页气道湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂。湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难、发绀加重湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重第25页/共40页（三）吸痰吸痰前、后给予100%氧吸入1-2分钟吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15秒吸痰过程要注意观察患者生命体征及病情变化，同时观察痰液的色、质、量气管插管及气管切开造口置管的患者，应注意吸痰的顺序气道的护理第26页/共40页（三）吸痰危重和分泌物多的患者，不宜一次吸净，

应吸痰和吸氧交替进行痰液粘稠不易吸出时，可先湿化气道，待几次通气后再吸密闭式吸痰管应每24小时更换一次气道的护理第27页/共40页（四）防止气道阻塞采取适当措施进行人工湿化定时有效吸痰注意有无套管脱落或异物堵塞为患者更换体位时避免过度牵拉扭曲气管导管气道的护理第28页/共40页（五）防止气压伤气囊压力应小于25cmH2O气道的护理第29页/共40页（五）防止气压伤气囊压力应小于25cmH2O非低压高张气囊应每4小时放气一次，每次5~10分钟；低压高张气囊宜采用最小漏气技术或最小闭合容量技术定时检查气囊压力，防止压力过高损伤气道粘膜气道的护理第30页/共40页常见报警原因及处理一、气道高压报警原因处理1.气管、支气管痉挛解痉、支气管扩张药物2.气道内痰液潴留湿化、体疗、祛痰剂、吸痰3.气管套管位置不当校正套管位置4.病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张等对症处理，调参数，气胸者行胸腔闭式引流5.气道高压报警上限设置过低合理设置第31页/共40页常见报警原因及处理三、通气不足报警1.机械故障2.管道连接不好或人工气道漏气3.病人与呼吸机脱离4.氧气压力不足第32页/共40页常见报警原因及处理四、吸氧浓度报警五、湿化器温度报警六、电源报警第33页/共40页脱管的处理保持呼吸尽快恢复机械通气第34页/共40页呼吸机的撤离条件1.导致呼吸衰竭的原发病因已去除，病人自主呼吸能力强，咳嗽反射良好2.FiO2<40%时，PaO2>60mmHg3.PaCO2<48mmHg4.pH值在