急慢性心衰诊断治疗指南解读资料

急慢性心衰诊断治疗指南解读资料第1页/共39页2016ESC心衰指南更新要点（一）对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程（二）新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)（三）为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗（四）HFrEF药物治疗推荐的更新（五）ICD治疗推荐的更新（六）CRT治疗推荐的更新（七）对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间（八）急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况（CHAMP）（九）在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略（十）心衰多学科护理和管理体系第2页/共39页2016ESC心衰指南对心衰的定义

强调“无症状，无心衰”2012ESC心衰指南心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈静脉压升高、肺部湿啰音和心尖异位搏动)2016ESC心衰指南心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音和外周性水肿等体征。可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和(或)心腔内压力升高McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.2012Jul;33(14):1787-847.PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第3页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(一)对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程新流程主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽和超声心动图的评估推荐一PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第4页/共39页疑似心衰患者(非急性)利钠肽水平NT-proBNP≥125pg/mLBNP≥35pg/mL超声心动图心衰的临床可能性评估CAD病史(MI、血运重建)高血压病史心脏毒性药物/射线暴露史利尿剂的使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难啰音双侧踝关节水肿心脏杂音颈静脉扩张心尖搏动弥散任意异常至少一项阳性是未进行常规的利钠肽水平检查排除心衰考虑其它疾病均不存在否正常如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗临床病史体格检查心电图非急性心衰的诊断流程新增备注：NPs被推荐应用于排除心衰PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第5页/共39页排除非急性心衰的BNP切点水平NT-proBNP<125pg/mLBNP<35pg/mL排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非急性心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.44-0.57])因此，BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第6页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数(LVEF)新指南将心衰分成三种类型，除既往已有的两种外[射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%)、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)推荐二PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第7页/共39页射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)心衰分类增加了射血分数中间范围(EF40-49%)的心衰(HFmrEF)HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征EF40-49%患者与EF≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法LamCS,etal.EurJHeartFail.2014Oct;16(10):1049-55.第8页/共39页心衰的分类HFrEFHFmrEFHFpEF分类标准症状±体征*症状±体征*症状±体征*LVEF<40%LVEF40-49%LVEF≥50%——利钠肽水平升高#至少包含以下任意一项相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)舒张功能障碍利钠肽水平升高#至少包含以下任意一项相关的结构性心脏病(LVH和/或LAE)舒张功能障碍*HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征#BNP>35pg/mL和(或)NT-proBNP>125pg/mLLVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大较2012年的ESC指南新增HFmrEF分类2016ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第9页/共39页心衰的体征(±症状)HFpEF：EF≥50%HFmrEF：EF

40-49%结构异常LAVI>34mL/m2LVMI>115g/m2(男性)>95g/m2(女性)功能异常E/e′平均≥13e′平均<9cm/s++LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值HFpEF/HFmrEF的诊断PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第10页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)为预防或延缓心衰的发生，延长生命推荐治疗高血压推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂推荐三PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第11页/共39页指南对预防心衰措施的部分推荐推荐内容推荐级别证据水平推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IA对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IA推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IA推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生IB对于稳定性CAD患者，即使不存在左室功能障碍，也可考虑使用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发生IIaA推荐β受体阻滞剂用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生，延长生命IBPonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第12页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦(LCZ696)替代ACEI治疗。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量推荐四PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第13页/共39页HFrEF患者的治疗目标PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.降低死亡率提高临床状态降低住院率提高生活质量提高功能能力治疗目标第14页/共39页窦性节律QRS波时限≥130msHFrEF的治疗流程症状性HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF≤35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR≥70bpm使用ARNI代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定如有指征，可联用上述治疗考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状?无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征若经OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD仍有症状、LVEF≤35%？是否否否Ila级推荐I级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第15页/共39页除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险ACEI、β受体阻滞剂、MRA

在症状性(NYHAII-IV级)HFrEF患者的应用PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.MRA：醛固酮受体拮抗剂第16页/共39页对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时启动ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动MRA：醛固酮受体拮抗剂PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第17页/共39页推荐推荐级别证据水平利尿剂对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。IB对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。IIaBARNI(LCZ696)对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。IBIf通道抑制剂(伊伐布雷定)对于经循证剂量（或最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、和MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。IIaB对于症状性、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，如对β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。IIaCPonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.LCZ696在中国尚未获得批准其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）第18页/共39页2016年5月20日ACC/AHA/HFSA发布了

指南关于心衰新型治疗药物的更新YancyCW,etal.Circulation.2016May20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011

第19页/共39页2016ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐

LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗LCZ696I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率I级推荐：对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36hARNI不应用于有血管性水肿病史的患者伊伐布雷定IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险YancyCW,etal.Circulation.2016May20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011LCZ696在中国尚未获得批准第20页/共39页欧美指南同步对LCZ696进行I级推荐US指南推荐，LCZ696作为HFrEF的标准治疗可替代ACEI或ARB2016版ESC心衰指南推荐，对于符合PARADIGM-HF试验纳入标准的患者，可使用LCZ696替代ACEI或ARB进行治疗指南强调，LCZ696可显著降低心血管死亡风险以及心衰住院风险LCZ696在中国尚未获得批准第21页/共39页其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（二）推荐推荐级别证据水平ARB推荐ARB用于ACEI不耐受的症状性HFrEF患者，以降低心衰住院和心血管死亡风险(患者需同时接受β受体阻滞剂和MRA治疗)IB对于已接受β受体阻滞剂治疗、不耐受MRA的症状性HFrEF患者，可使用ARB治疗，以降低心衰住院和死亡风险IIbC肼屈嗪-硝酸异山梨酯对于已接受ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗的LVEF≤35%，或LVEF≤45%且合并左室扩大的HFrEF黑人患者(NYHA

III-IV级)，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低心衰住院和死亡风险IIaB对于症状性的HFrEF患者，若对ACEI或ARB均不耐受，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低死亡风险IIbBPonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第22页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(五)对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后推荐五PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第23页/共39页关于植入型心律转复除颤器(ICD)的推荐推荐内容推荐级别证据水平二级预防既往患有血流动力学不稳恶性心律失常的心衰患者，良好功能状态下预期生存大于1年者，推荐植入ICD以降低猝死风险和全因死亡率IA一级预防症状性心衰(NYHAII–II级)患者，尽管接受≥3个月OMT仍LVEF≤35%、良好功能状态下预期生存大于1年者，推荐植入ICD以降低猝死风险和全因死亡率。且患者合并：•缺血性心脏病(除非之前40天内有过心肌梗死)•扩张型心肌病IIAB不推荐心肌梗死后40天内植入ICD，因为此时植入ICD并不能改善预后IIIA不推荐难治性、有严重症状的NYHAIV级患者进行ICD治疗，除非患者有CRT、心室辅助装置，或心脏移植指征IIIC在更换脉冲发生器之前，患者应由经验丰富的心脏专科医生进行仔细评估，因为管理目标、患者需求和临床状况可能已经改变IIaB特定阶段猝死风险较高的心衰患者可考虑使用可穿戴式ICD，或作为装置植入前的短暂过渡IIbCPonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第24页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(六)对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率QRS波时限<130ms的患者，禁用CRT推荐六QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第25页/共39页植入CRT是否可改善心衰患者预后？ClelandJG,etal.NEJM.2005;352(15):1539-49RuschitzkaF,etal.NEJM.2013;369(15):1395-405CARE-HF1

EchoCRT2

无全因死亡或计划外的因主要心血管事件而住院的患者百分比CRT药物治疗发生全因死亡、因心力衰竭住院的主要复合终点事件的患者比例(%)HR,0.63;95%CI,0.51-0.77;P<0.001CARE-HF研究：纳入心衰患者(NYHAII级–IV级)，LVEF≤35%、QRS波时限120-149ms813例，随机分为CRT组和药物治疗组，中位随访29.4个月，主要终点是全因死亡率和主要心血管事件引发的计划外的住院率EchoCRT研究：纳入心衰患者(NYHAII级–IV级、LVEF≤35%、QRS波时限<130ms、超声心动图显示左心室收缩不同步)809例，随机分为CRT组和对照组，中位随访19.4个月，主要终点是全因死亡率和心衰恶化导致首次住院的复合终点HR,1.20;95%CI,0.92-1.57;P=0.15第26页/共39页QRS波时限<130ms的心衰患者，

植入CRT不能改善预后SteffelJ,etal.EurHeartJ.

2015;36(30):1983-9主要复合终点事件发生率(%)时间(年)EchoCRT研究亚组分析：纳入EchoCRT研究中患者人群，按QRS波时限分为QRS<120ms和QRS120-130ms，主要终点是全因死亡率和心衰恶化导致首次住院的复合终点第27页/共39页随着QRS间期的延长，CRT的获益逐步增加ClelandJG,etal.EurHeartJ.

2013;34(46):3547-56QRS间期(ms)平滑估计Bootstrap法95%置信区间CRT的危险比样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系死亡率一项荟萃分析分析：纳入5项研究的3872例心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHAIII-IV级、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点第28页/共39页CRT的适用与禁用范围PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.QRS间期(ms)平滑估计Bootstrap法95%置信区间CRT的危险比死亡率适用禁用ⅡaBⅠAⅡbBⅠBⅢAQRS波呈non-LBBB形态QRS波呈LBBB形态样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系第29页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(七)对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍推荐七PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第30页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(八)

需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗推荐八PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第31页/共39页疑似急性心衰的初始评估疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？否否辨别急性病因C急性冠脉综合征(ACS)H高血压急症A心律失常M急性机械性原因P肺栓塞立即开始针对治疗是否按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法根据ESC指南中相应推荐进行治疗循环支持药物机械通气支持氧疗非入侵性正压通气(CPAP、BiPAP)机械通气立即稳定病情，转运至ICU/CCU是是首次就医紧急阶段PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.立即处理阶段(起病60-120min后)第32页/共39页2016ESC心衰指南更新十大要点：(九)在急性心衰的早期阶段，基于临床症状的评估(如是否存在充血和外周低灌注)选择最优治疗策略谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压推荐九PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.第33页/共39页急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿