急性胰腺炎诊断与治疗

急性胰腺炎诊断与治疗第1页/共51页概念及分型轻型急性胰腺炎75%~80%,病死率很低重症急性胰腺炎(1992年，亚特兰大)20%左右，病死率10%～35%急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎暴发性急性胰腺炎（早期重症胰腺炎）病死率60%～70%特发性急性胰腺炎第2页/共51页病因胆道疾病

“共同通道”过度饮酒或暴饮暴食胰液分泌，Oddi括约肌痉挛高血脂和高血钙症血脂≥11.3mmol/L,极易发生急性胰腺炎十二指肠液向胰管反流创伤

外源性和医源性胰腺微循环障碍

低血压、血管炎其他因素饮食、药物、感染、妊娠等第3页/共51页急性胰腺炎基本发病机制胰腺自身消化胰酶异常激活细菌感染微循环障碍炎症因子局部并发症胰外全身并发症第4页/共51页临床表现腹痛剧烈、持续伴有左腰部及左肩胛部疼痛，不易为一般镇痛剂所缓解呕吐后症状不减轻腹胀（ACS）体征

腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)

脐周皮下淤斑征(Cullen征)。

其他：休克、黄疸、发热、抽搐等

第5页/共51页临床表现腹痛发热腹肌紧张恶心、呕吐腹胀肠麻痹休克黄疸精神症状引自:BegerHG,BuchlerM.AcutePancreatitis.Springer-VerlagBerlin,p104100%第6页/共51页实验室检查血清淀粉酶

3~12小时开始，24小时达高峰4~5天降至正常升高2.5~3倍，＞500IU/dl(somogyi法),具有诊断意义升高越明显，越具有诊断价值，但升高的程度与病情的严重程度并不成比例血清淀粉酶同工酶包括P型（40%）和S型（60%），具有鉴别价值第7页/共51页实验室检查尿淀粉酶发病后24小时开始升高，持续1~2周诊断较敏感，但单独尿淀粉酶升高不能诊断急性胰腺炎血清脂肪酶发病24小时开始升高，＞1.5单位以上有诊断价值对早期诊断无益，具有晚期诊断价值优点：敏感性和特异性优于淀粉酶缺点：测定复杂、费时酒精性胰腺炎患者，血清脂肪酶升高明显胆源性胰腺炎患者，血清淀粉酶升高明显第8页/共51页实验室检查血生化检查血糖测定：＞11.0mmol/L，反映胰腺广泛坏死，预后不良血钙测定：＜2.0mmol/L，表示坏死严重，预后不良肝肾功能监测，可有轻度改变胰蛋白酶原激活肽（trypsinogenactivationpeptides,TAP）正常在肠道内降解动态测定血浆和尿液TAP，可反映胰蛋白酶原激活情况分子量小，激活后迅速入血，可作为早期诊断的指标第9页/共51页实验室检查C反应蛋白肝脏合成，发病后24小时明显升高可作为鉴别轻型或重型胰腺炎的参考依据临界点100~210mg/L不等，特异性较差CRP＞120mg/L诊断重症急性胰腺炎CRP＞250mg/L提示广泛的胰腺坏死预后差第10页/共51页实验室检查血清降钙素原（procalcitonin,PCT）近年来新发现的及时反映全身感染的指标细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要刺激因子血清PCT产生快、稳定性好，内毒素刺激2~4小时内即升高正常人PCT值＜0.1ug/L，≥0.5ug/L为阳性阈值连续监测PCT值可用于病情轻重和预后判断的指标，敏感性及特异性均较高欧洲国家已将PCT列为常规监测指标第11页/共51页实验室检查其他血清乳酸脱氢酶、中性粒细胞弹力蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺炎相关蛋白等对判断病情有一定的价值，但尚在探索之中第12页/共51页影像学检查胸腹部X线检查前哨肠绊结肠中断征左下肺不张、左侧胸腔积液非特异性第13页/共51页影像学检查腹部B超胰腺肿大、胰周液体积聚了解胆道病变分辨率较差，诊断准确性不高内镜超声和超声小探头，提高了诊断准确性第14页/共51页影像学检查CT检查增强CT检查（尤其多排薄层增强CT）是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，并且作为严重分级和预后判断的标准急性水肿性胰腺炎：胰腺组织弥漫性增大、边界模糊急性坏死性胰腺炎：密度高低不一、出现液化和蜂窝状的低密度区判断胰周侵犯情况第15页/共51页CT检查第16页/共51页CT检查第17页/共51页影像学检查核磁共振检查(MRI)能提供与CT检查类似信息优点：无放射暴露的担忧，有利于辨别液体与坏死缺点：急诊检查不便，费用较高，尚未广泛应用第18页/共51页影像学检查其他内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)介入性胰腺血管造影第19页/共51页诊断急性胰腺炎的诊断需明确两个问题：定性诊断：是否为急性胰腺炎分型及严重程度评估诊断急性胰腺炎需具备以下3点中的2点：具有急性胰腺炎特征性腹痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍急性胰腺炎特征性的CT表现引自：PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Practiceguidelinesinacutepancreatitis.AmJGastroenterol.2006,Oct;101(10):2379-400.

第20页/共51页鉴别诊断急性胆道疾病：急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等胃十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻肠系膜血管栓塞主动脉夹层下壁心肌梗塞异位妊娠肾绞痛急性阑尾炎腹痛的性质和部位不同其他急腹症血清淀粉酶一般均在200~400U，很少超过500U诊断性腹腔穿刺（性质和淀粉酶测定）；影像学检查剖腹探查第21页/共51页临床分型轻型急性胰腺炎常为水肿性胰腺炎不伴有脏器功能障碍，局部并发症少见液体治疗反应良好，属自限性疾病，死亡率很低重症急性胰腺炎常为急性坏死性胰腺炎伴有脏器功能障碍和或局部并发症（坏死、脓肿、假性囊肿等）病情重进展迅速，病死率高（10%～35%）第22页/共51页脏器功能障碍和衰竭的诊断标准（Deitch标准）器官或系统功能障碍功能衰竭肺低氧血症，PaO2≤60mmHgARDS进行加重，需PEEP≥10cmH2O,

需呼吸机辅助治疗3~5天且FiO2≥0.5肝血胆红素≥2~3mg/dl和血胆红素≥8~10mg/dl，可见黄疸肝功能转氨酶≥2倍正常者肾少尿或肌酐≥2~3mg/dl需透析治疗肠不能耐受肠道营养≥5天应激性溃疡需输血治疗血液PT或APTT延长；DIC

血小板＜50~80*109/L;或高凝状态中枢神经精神错乱，轻度定向障碍昏迷进行性加深心血管EF下降，毛细血管渗漏综合征循环动力学降低，对正性肌力药物无反应

第23页/共51页局部并发症急性液体积聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿腹内高压和腹腔室间隔综合征第24页/共51页

腹腔室间隔综合征

（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）ACS指继发于腹内压急剧增高，导致全身多系统和器官功能障碍的临床综合征原因：腹膜及内脏进行性水肿、胰性液体积聚、麻痹性肠梗阻圆腹征，即腹前后径/左右径＞0.8，腹内压＞20cmH2O膀胱测压仅作为诊断ACS客观参考指标ACS发生率7%，死亡率高达60%~75%出现ACS是早期急诊手术的指征之一第25页/共51页病情严重度评价(一)特异性多因素预后评价系统Ranson预后评价指标Glasgow评分系统非特异性多因素预后评价系统APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统影像学评价指标（BalthazarCT评分系统）第26页/共51页病情严重度评价(二)

Ranson诊断标准入院时入院后48小时(1)年龄>55岁(6)血细胞压积下降>10％(2)白细胞>16*109/L(7)血尿素氮增长>5mg/dl(3)血糖>11.12mmol/L(8)血钙<2mmol/L(4)LDH>350U/L(9)P02<60mmHg(5)AST>250U/L(10)碱缺失>4mmol/L(11)估计体液丢失>6000ml有0~2项指标死亡率为0~3％有3项指标者即为重症死亡率为11~15％有5-6项指标者死亡率为40％有7项以上指标者死亡率为100％

敏感度为94%，准确度为80%第27页/共51页病情严重度评价(三)

Glasgow评分系统年龄＞55岁，血清GPT＞100IU/L，白细胞计数＞15*109/L，血糖>10mmol/L，血BUN>16mmol/L,P02<60mmHg，血钙<2mmol/L，血白蛋白<32g/L,SLDH＞600U/dl将Ranson预后评价系统简单化敏感度为57%，准确度为90%三项以上提示重症胰腺炎多用于胆源性胰腺炎严重度的评价第28页/共51页病情严重度评价(四)APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统急性生理评分（12项）年龄评分慢性健康评分（严重器官功能不全病史）入院时或入院后第一个24小时内测定值进行评定积分大于8分者为重症，积分越高，病情越重区别轻、重症胰腺炎敏感性和特异性高优于Ranson评分，具有可反复进行评分的优点第29页/共51页病情严重度评价(四)

BalthazarCT分级评分系统

分级胰腺组织影像学改变积分A级胰腺显示正常0B级胰腺局限性或弥漫性肿大1C级除B级病变外，还有胰周的炎症改变2D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区3E级胰腺或胰周有2个或多个积液、积气区4胰腺坏死程度：无坏死为0分；坏死≤30％为2分；≤50％为4分；≥50％为6分CT严重度指数（CTSI）=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度CT判断急性胰腺炎分3级：I级：0-3分；II级：4-6分：Ⅲ级：7一10分II级以上为重症急性胰腺炎第30页/共51页病程分期(1)急性反应期：自发病至2周左右常有休克、ARDS、肾衰、脑病等多脏器功能障碍

(2)全身感染期：发病后2周～2个月左右以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现

(3)残余感染期：发病后2个月～3个月以后主要临床表现为全身营养不良存在腹膜后残余脓腔可伴有胰瘘、消化道瘘等

第31页/共51页治疗（一）非手术治疗早期手术治疗非手术治疗为主积极手术治疗Fitz,1889Moynihan,1925Nordmann,1938Watts,1963非手术与手术治疗结合个体化治疗20世纪90年代第32页/共51页治疗（二）非手术治疗基本治疗措施ICU重症监护早期介入治疗手术治疗常见并发症的处理第33页/共51页非手术治疗（三）基本治疗措施禁食和胃肠减压充分补液、纠正点解字和酸碱平衡，防止休克镇痛解痉抑制胃酸抑制胰液分泌和胰酶活性应用抗生素和抗真菌制剂营养支持中药治疗第34页/共51页非手术治疗（四）基本治疗措施补液抗休克积极、充分、足量（第一个24小时补液量可高达8～12L）HCT＞47%为胰腺坏死的独立危险因素镇痛解痉可用杜冷丁止痛，禁用吗啡有明显腹胀、肠鸣音减弱时，禁用阿托品类抗胆碱药

第35页/共51页非手术治疗（五）基本治疗措施抑制胰液分泌和胰酶活性十四肽生长抑素（施他宁）、八肽生长抑素（善宁）胰酶抑制剂：加贝酯、氟尿嘧啶应用抗生素和抗真菌制剂轻型急性胰腺炎无常规使用抗生素指征主要为肠源性革兰氏阴性杆菌选用可透血胰屏障的药物：喹诺酮类（环丙沙星等）头孢类抗生素（头孢他定等）泰能(亚胺培南)马斯平甲硝唑等抗真菌药物:一线用药氟康唑；二线用药两性霉素B

注：Buchler等根据抗生素在胰腺内浓度分为三组：低浓度（奈替米星、妥布霉素），中等浓度（美唑西林、哌拉西林、头孢他定），高浓度（亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星）

第36页/共51页非手术治疗（六）基本治疗措施营养支持尽早恢复肠内营养注意微量元素补充及营养平衡中医治疗用法：生大黄15g灌肠2次/日也可胃管内灌注皮硝500g全腹外敷2次/日生大黄主要作用

促进肠蠕动增强胃肠动力抑制血管通透性加强肠粘膜屏障防止肠菌易位抑制胰酶活性抑制巨噬细胞过度激活和中性粒细胞浸润减少炎症细胞因子减少氧自由基的释放松弛乳头括约肌第37页/共51页非手术治疗（七）ICU重症监护需转诊ICU治疗情况存在器官功能不全重症急性胰腺炎或存在重症倾向者重症监护主要内容氧代谢动力学监测血流动力学监测营养代谢监测器官和系统功能监测生命体征监测第38页/共51页非手术治疗（八）ICU重症监护

GlobalactuarialsurvivalforpatientswithsevereacutepancreatitisaccordingtotimeofICUadmission–lessor2daysafteracutepancreatitisdiagnosis,andmorethan2daysafteracutepancreatitisdiagnosis(Kaplan-Meier,log-ranktest)(n=44)Mário

Dinis-Ribeiro:

PatientsWithSevereAcutePancreatitisShouldBeMoreOftenTreatedInAnIntensiveCareDepartment:

TheInternetJournalofEmergencyandIntensiveCareMedicine.2003;

Volume

6,

Number

2

第39页/共51页非手术治疗（九）早期介入治疗早期区域动脉灌注治疗动脉灌注液组成：胰酶抑制剂、肝素、生理盐水、抗生素等动脉灌注液总量：每日200mml以内灌注速度：4~50ml/小时胰酶抑制剂组合：5-FU、施他宁等内镜下Oddi括约肌切开术（EST）主要用于胆源性胰腺炎优点：不需全麻，手术时间短，损伤小，疗效确切第40页/共51页

内镜下Oddi括约肌切开术（EST）第41页/共51页非手术治疗（十）早期介入治疗短时血液滤过近年来应用逐渐增多，可降低多器官功能障碍的发生临床应用指征：腹痛后72小时内暂时无手术指征无严重房颤和出血倾向高脂血症原则上不宜血滤，应改为血液吸附停止血滤指征：心率＜90次/分呼吸次数＜20次/分体温＜38℃第42页/共51页手术治疗（一）手术适应症和时机手术原则

“手术宜小不宜大、宜迟不宜早、能不手术尽可能不手术”早期手术适应症诊断不明，不能除外胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞等急腹症者出现胆道梗阻的重症急性胆源性胰腺炎早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征者胰腺坏死疑有感染者早期出现休克或多脏器功能障碍，疑为“暴发性胰腺炎”者第43页/共51页手术治疗（二）手术适应症和时机晚期手术指征急性液体积聚伴感染急性假性囊肿伴感染胰腺坏死伴感染胰腺或腹膜后脓肿消化道瘘、大血管糜烂出血晚