(7)--新原发支气管肺癌内科护理学

第十二节原发性支气管肺癌

于2000年7月安然辞世教学目标识记肺癌的临床表现及治疗理解肺癌病因及机制、实验室检查运用肺癌的护理诊断及护理措施、健康指导病例导入张X，男，55岁。该患于1月前无诱因出现刺激性咳嗽，少痰。自行服用消炎药，效果不明显，近5天表现为咳嗽剧烈伴痰中带血。既往体键，否认过敏史及慢性病史。吸烟25年，每日约20支，饮酒史30年。病例导入右肺可见致密影，边界不情。病例导入1.该患是什么病？还需哪些检查？2.有哪些护理诊断，及护理措施？一、概述（一）定义（二）发病特点（一）定义

是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。指起源于气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。常有区域性淋巴转移和血行转移。早期：刺激性干咳和痰中带血（二）发病特点1.与生活方式有关，发病率、死亡率急剧上升2.居恶性肿瘤死因的第一位3.发达国家＞发展中国家

城市＞农村4.中国：2025年（＞100万/年）将成为世界第一肺癌大国二、病因及发病机制（一）吸烟：重要危险因素主要致癌物质：苯并芘（二）职业致癌因子：石棉、煤烟（三）空气污染：（四）电离辐射：（五）饮食与营养：VitA及B胡萝卜素缺乏（六）其它：肺部慢性炎症、肺结核、真菌、遗传、内分泌失调、机体免疫功能失调三、病理和分类（一）按解剖学部位分类（二）按组织病理学分类

（一）按解剖学部位分类

中央型段支气管以上至主支气管肺门附近占3/4鳞癌和小细胞癌多见痰阳性率高症状早

周围型段支气管以下大部分在肺边缘部分占1/4以腺癌多见痰阳性率较低症状晚，易侵犯胸膜中央型肺癌周围型肺癌（二）按组织学分类1.非小细胞肺癌：（1）鳞状上皮细胞癌：最常见，占40-50%

生长缓慢，转移较晚，手术切除机会较多对放疗和化疗不敏感（2）腺癌:多见于女性，与吸烟关系不大恶性程度介于鳞癌和小细胞癌之间对放疗化疗敏感性均较差（3）大细胞癌:恶性程度较高（4）腺鳞癌（5）类癌（6）支气管腺体癌

（二）按组织学分类2、小细胞肺癌：较常见，占1/5；

恶性程度最高，手术机会少

癌肿生长快，转移早可引起类癌综合征

对化疗和放疗比较敏感（1）燕麦细胞型（2）中间细胞型（3）复合燕麦细胞型

四、评估发现（一）症状（二）实验室检查（三）诊断要点（一）症状1.原发肿瘤引起症状和体征2.肺外胸内扩展引起的症状和体征3.胸外转移症状和体征4.癌作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征）1.原发肿瘤引起症状和体征（1）咳嗽----最常见早期症状阵发性刺激性干咳或少量黏液痰持续高音调金属音（2）血痰或咯血：多见于中央型肺癌

间断或持续性痰中带血（3）气短或喘鸣：局限性喘鸣音（4）发热：（5）体重下降：2、肺外胸内扩展引起的症状和体征（1）胸痛：胸膜、肋骨、胸椎、胸壁持续固定剧烈胸痛（2）声音嘶哑：喉返神经（3）咽下困难：侵犯食管（4）胸水（5）上腔静脉阻塞综合征：出现头痛、头晕、眩晕症状，典型表现为头面部、颈部和上肢瘀血水肿，以及胸前部淤血，静脉曲张（6）Horner综合征：肺上沟癌,压迫颈部交感神经---引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。肿瘤压迫臂丛神经，引起患侧上肢火灼样疼痛和感觉异常，日久可出现上肢肌萎缩3、胸外转移症状和体征（1）转移至中枢神经系统：颅内高压症状（头痛、眩晕、呕吐、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力、偏瘫）（2）转移至骨骼：局部疼痛、压痛（3）转移至腹部：肝区疼痛、肝大、畏食、黄疸、腹水（4）淋巴结转移：最早转移至左锁骨上淋巴结4.胸外表现（副癌综合征）

肺癌非转移性胸外表现（1）肥大性骨关节病：杵状指（2）异位内分泌综合征：男性乳房发育（3）神经肌肉综合征（4）类癌综合征、高钙血症（二）辅助检查1.X线（CT）:最重要2.痰脱落细胞学：简便而有效可确诊注意：收集上午9~10时新鲜痰液及时送检（3~4次）3.纤支镜：部位、活检、灌洗、明确手术指征和方式4.其他：胸壁细针穿刺活检、胸腔镜检查、开胸肺活检、胸水癌细胞检查、CEA、淋巴结活检、MRI癌性空洞（三）诊断要点1.40~45岁以上者，长期吸烟或从事某些职业（如石棉）的人群，尤其是男性病人，出现咳嗽、咯血症状2.胸部听诊可听到局限性、持续性存在的哮鸣音，或原因不明的杵状指3.X线示肺癌征象4.痰、肺活检找到癌细胞（可确诊）五、治疗要点（综合治疗）（一）手术治疗（二）化学治疗（三）放射治疗（四）生物反应调节剂（五）其他局部治疗（六）减轻呼吸困难（七）控制疼痛综合治疗小细胞癌：化疗为主+放疗+手术非小细胞癌：手术为主+放疗+化疗（一）手术治疗早期肺癌：首选手术治疗+淋巴结清扫术（二）化疗1.常用药物：足叶乙甙（VP-16）+顺铂（DDP）或卡铂（小）紫三醇+卡铂、多西+顺铂或长春瑞滨+顺铂吉西他滨+顺铂、丝裂霉素C+长春地辛+顺铂2.注意：一般3~4周为一疗程，间歇3~4周3.化疗原则：间歇、短程、联合用药（三）放射治疗根治性放射治疗：用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者姑息性放疗：目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散，缓解症状

（四）生物反应调节剂

干扰素、CSF、转移因子、左旋咪唑（五）其他疗法

经支气管灌注加栓塞治疗、激光治疗（六）减轻呼吸困难

吸氧、胸腔穿刺六、护理诊断1.疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤压迫、或转移有关2.恐惧或绝望：与肺癌的确诊、癌性疼痛、认为治疗无望、预感到死亡威胁有关3.营养失调：低于机体需要量：与癌肿致机体过度消耗、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关4.有皮肤完整性受损的危险：与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。5.气体交换受损：与肿瘤阻塞气道、继发感染、肺组织破坏致气体交换受损、面积减少有关6.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放射性食管炎、放射性肺炎七、护理措施（一）心理护理：（二）一般护理

1.休息体位：安静、避免突然扭曲或转动身体

2.饮食：（1）制订饮食计划：三高饮食，注意补充AA、锌、镁（2）食物准备：多样化、避免产气食物（3）增进食欲：色、香、味（4）帮助进餐：（三）病情观察：症状、并发症、肺外表现、远处转移、化疗放疗副反应、血象★（四）疼痛护理1.评估疼痛：（1）部位、性质、程度

0：无疼痛

1~4级：轻微疼痛（不适、重物压迫感、炎性痛、钝性痛）

5~6级：中度疼痛（烧灼感、触痛、压痛、刺痛）

7~9级：严重疼痛（妨碍正常活动）

10级：剧烈疼痛（无法控制）（2）加重或缓解因素：（3）影响病人表达疼痛因素：性别、年龄、文化教育程度、性格★（四）疼痛护理2.避免加重疼痛因素：3、控制疼痛：（1）药物止痛：癌痛处理原则①尽量口服给药②按时给药：每3~6h给药一次，而不是只在疼痛时给药；提倡无痛给药③按阶梯给药：④个体化原则：根据病人需要由小到大直至疼痛消失，对药量不应限制过严，导致用药不足。（2）病人自控疼痛（PCA）：疼痛注射泵（3）物理止痛：热敷、按摩、针灸、经皮肤电刺激、意念止痛法、舒适体位、音乐疗法、松弛术、转移注意力、心理疗法主要止痛药物：

（1）非麻醉性镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、安痛定、布洛芬（2）弱麻醉性镇痛药：可待因、布桂嗪、曲马多、强痛定、美沙痛、（3）强麻醉性镇痛药：吗啡、度冷丁（4）辅助性镇痛药：地西泮、异丙嗪、氯丙嗪三阶梯疗法第一阶梯：轻度疼痛：非阿片类±辅助药物第二阶梯：中度疼痛：弱阿片类±非阿片类±辅助药物第三阶梯：中度疼痛：强阿片类±非阿片类±辅助药物注意：给药途径：首先口服非肠道外给药，选用镇痛药必须由弱到强，先以非麻醉药为主，采用复合给药方式

（五）皮肤护理1.化疗后皮肤护理：皮肤干燥、色素沉着、脱发、甲床变形2.放疗照射部位皮肤护理：（1）保持照射部位干燥、切勿擦去照射部位的标记（2）照射部位只能用清水洗，不可用肥皂等刺激性洗液，要轻轻拍干，不要用力擦干（3）不可热敷，避免直接阳光照射或吹冷风（4）禁擦任何药粉、乳液、油膏、凡士林、红汞、乙醇、碘酊，忌贴胶布（5）宜穿宽松柔软衣服，避免摩擦或擦伤皮肤（六）药物护理1.化疗药物护理（1）化疗前解释：目的、方法、毒副作用（2）化疗药物副作用：①恶心、呕吐、消化道溃疡：少量多餐、治疗前后2h内禁食；灭吐灵②口干：口腔护理、多饮水、复方硼砂溶液③便秘：④脱发：⑤皮肤干燥、红斑⑥WBC总数

⑦肾损：（3）静脉注射化疗药物注意点①不宜在下肢注射②交替使用左右臂静脉，防止反复穿刺同一静脉③推注药物速度要慢，避免形成静脉炎④不宜选择过细的静脉⑤输入化疗药物时，严格防止药物的外漏，操作前后均应用无药液体，防止药液外渗2.止痛药副作用评估：非肠道用药后15~30min、口服给药1h一阶梯药物：胃肠道不适、消化道溃疡、出血二阶梯药物：恶心、呕吐、便秘、成瘾性、精神错乱（六）放疗护理1.放射性食管炎：氢氧化铝凝胶、流食或半流食2.放射性肺炎：有效排痰、镇咳、抗生素、糖皮质激素（七）健康指导1.大力宣传戒烟和肺癌的预防保健知识2.治理大气污染、改善生活和劳动环境3.防治肺部慢性病4.组织肺癌普查：40岁以上、男性、吸烟5.教育人们40岁以上、有不明原因的咳嗽、咯血等症状要及时就医、及早发现、早治疗6.督促病人按时用药，要交待下次化疗时间及注意事项（七）健康指导高度怀疑对象1.无明显诱因的刺激性咳嗽、持续2~3周，治疗无效2.原有慢性肺部疾病，咳嗽性质发生改变者3.持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释者4.反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不明显者6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指7.X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者，9.原有肺结核的病灶已稳定，而形态和性质发生改变10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性加重者健康指导疾病知识指导心理指导预后复习思考题1.肺癌的发生与（）关